溶連菌感染症　
溶連菌感染、扁桃炎
　原因となる微生物として、ウイルス、細菌、真菌などがあるが、細菌感染の中では溶連菌が15〜20%と一番多いことがわかっている。溶連菌の中でA群β溶連菌、G群溶連菌が合併症を起こし問題となる。Streptococcus Pyogenesとも呼ばれる。α溶連菌は常在菌で、通常は問題とならない。
　感染成立機序はヒトからヒトへの飛沫感染。溶連菌感染を持っている患者から唾などの分泌物を飛沫として浴びることによって、溶連菌がのどに付着、増殖して感染が成立する。溶連菌感染症は３歳以上で多く、特に５歳に最もピークがある。
　濃厚接触が必要な飛沫感染なので、集団生活の場、例えば保育園、幼稚園、学校といったところで感染しやすいと言われている。また、家庭内での感染もある。
　この感染は、感染後の続発症としての、糸球体腎炎あるいはリウマチ熱という病状が重要となる。糸球体腎炎は、症状として高血圧、浮腫、乏尿、血尿、蛋白尿が出てくる疾患で、原因として90%以上が溶連菌の後に起きることがわかっている。溶連菌感染後、典型的な急性糸球体腎炎は2%ぐらい、顕微鏡でやっと血尿がわかるぐらいの、あまり症状がないような軽い腎炎は20%起きると言われている。
　リウマチ熱は溶連菌の感染が原因で、心炎、多関節炎などを起こす疾患。溶連菌感染症で抗生物質治療を行わないと、3%ぐらいに発症すると言われている。適切に抗生剤で治療すると、100分の1以下、0.02%くらいにしか発症しない。現在日本では殆ど見られない疾患となっているが、アメリカでは小流行があったり、開発途上国ではまだよくある疾患で、溶連菌感染症では抗生剤を適切に使ってリウマチ熱を予防することが大事になる。
　溶連菌の感染にはペニシリン系の抗生物質が一番よく使われる。具体的にはペニシリンGとか、アモキシシリンとか、昔からあるペニシリンを使うことが一般的。通常は経口投与で十分で、投与期間としては最低10日間といわれている。患者によってはペニシリンアレルギーがあるので、その場合にはマクロライド系抗生物質、エリスロマイシンを使うこともある。ただ、エリスロマイシンに耐性の溶連菌が数％あるといわれているので、エリスロマイシンを使う場合には培養で感受性を確認する必要がある。最近の新しいマクロライド系の抗生物質は耐性が少なく細胞内移行も良いので使いやすい。セファロスポリン系の抗生物質に関しても、第１世代、第２世代を使って同等の効果があったと報告されている。ただ、基本的には正常な細菌叢をあまり乱したくないということで、狭い細菌に効く古典的なペニシリンがファーストチョイスになる。
　スタンダードな治療であるペニシリン投与によって、5〜30%ぐらいで除菌に失敗することが報告されている。その理由は、薬を10日間飲んでいない場合や、検査室で感受性を調べると耐性菌ではないが、溶連菌が細胞内に侵入する場合があり、ペニシリンだと細胞内に移行しにくくて、除菌が出来ないのではないかと推定されている。また、βラクターゼ分解酵素を持つ細菌が溶連菌以外に共存して、ペニシリンを効きにくくしていることも考えられている。家庭内での再感染もある。そこで、除菌が失敗してしまった場合には、再度、薬をきちんと飲んでもらい、初回と同じ治療をすることもある。また、βラクターゼ阻害剤との合剤のペニシリン、第２世代のセフェム系、新しいマクロライド系の抗生物質を使う場合もある。
　溶連菌の感染の後で注意するべきことは続発症であり、急性糸球体腎炎が起きないかどうか、検尿で血尿が出ていないか、蛋白尿が出ていないかどうかを調べることが重要。溶連菌感染後、２週目と４週目ぐらいに検尿するようにしている。再発することもあるので、熱が出たら再来するように患者に説明する事も大事。熱も下がっているのに、なんで抗生物質を10日間も飲まなくてはいけないのかと疑問を持たれるお母さんもいると思われるが、続発症を起こさないようにするため、また再発しないようにするためだと十分説明して、抗生物質をしっかり飲んで頂くことが大事。
　咽頭所見がない発熱時に迅速診断キットを用いることの適否に関して。一般に溶連菌による咽頭扁桃炎では、典型的な咽頭所見があるが、それほどのどが赤くないけれども、検査してみると陽性になるということがあるので、早期に的確に診断するという意味では、迅速診断キットを典型的な咽頭所見が無くても使うことはよいのではないか。アメリカでは、溶連菌感染を疑う指標としてCentorスコアが使われている。Centorスコアでは、咽頭発赤以外に、頸部リンパ節が腫れている、咳がない、38度以上の発熱、年齢が3才以上、14才以下、こうした項目を2つ以上満たす場合には、迅速診断キットを使って早期診断した方がよいとされている。
　予防法として、飛沫感染による濃厚な接触で感染するので、よくうがいをする、手洗いをするということが基本になる。感染が明らかになった場合には、抗生物質を飲んでも24時間以内には他の人に移しやすいとされているので、その間は学校に登校させないということも必要。

参考資料
咽頭・扁桃炎の診断
咽頭・扁桃炎の分類
溶連菌性咽頭・扁桃炎の治療

扁桃の基礎知識
　扁桃は中咽頭の両側において、口蓋舌弓（前口蓋弓）および咽頭口蓋弓(後口蓋弓)に囲まれている扁桃洞内に存在するリンパ組織である。
扁桃には無数の扁桃陰窩とよばれる深い凹みが存在し、この中には脱落した上皮細胞、白血球、リンパ球、細菌などが混在した、黄色い粥状あるいは塊状の扁桃膿栓が貯留している。陰窩は扁桃表面全体に分散しているので、微細な膿栓は扁桃全体に存在するが、上扁桃窩と呼ばれる扁桃の上半部のほうが下部よりも陰窩は複雑に深くなっているため、大きな膿栓は上陰窩に多い。
　扁桃には免疫機能としての働きと、感染により炎症を起こす、という相反する性質がある。
免疫臓器としての扁桃：外来性の抗原は扁桃の陰窩より侵入し、表面の上皮とリンパ球が混在しているリンパ上皮共生部位とよばれる部分で抗原処理され、抗原情報が扁桃実質内へ伝えられていくと考えられる。抗原情報はヘルパーT細胞を介してリンパ濾胞の胚中心に伝えられ、そこでB細胞が成熟分化し抗体産生細胞となり、抗原特異的な免疫グロブリンが産生され、液性免疫が遂行される。
感染臓器としての扁桃：扁桃は、その解剖学的位置から常に外界と接しており、生後間もなくから感染にさらされる。健常なヒトの扁桃においては、常に炎症があることが通常の状態であり、炎症の全く無い扁桃は無いともいえる。扁桃には常在細菌叢があり、健康人や慢性扁桃炎患者の扁桃からの培養によりα-streptococcusやNeisseriaが高率に認められる。急性扁桃炎ではA群β溶連菌、黄色ブドウ球菌およびインフルエンザ菌が重要な起炎菌となる。また、扁桃はウイルスの侵入門戸として最適であり、ライノウイルス、コロナウイルスおよびパラインフルウイルスなどの風邪ウイルスのほかに、アデノウイルス、EBウイルス（伝染性単核球症）、単純ヘルペスウイルス、コクサッキーウイルスA（小児のヘルパンギーナ）、サイトメガロウイルスなどが代表的なウイルス感染症としてあげられる。細菌以外の扁桃炎の誘因としては塵芥、刺激性ガス、寒冷、暴飲暴食、疲労などの影響が考えられる。
　正常扁桃と病的扁桃の差異は移行型が多いことから、局所炎症や全身症状の明らかな場合を除けば、その臨床所見や病理組織像にしても鑑別は困難と言える。急性カタル性扁桃炎は、扁桃の表面粘膜の炎症を主とした比較的初期の病変であり、表面粘膜と粘膜の上皮下や陰窩に血管の拡張、充血とともに滲出性分泌物と白血球遊出がみられる。臨床的には扁桃の発赤膨隆が主な所見である。炎症が扁桃表面のみならず陰窩にも及んだ急性陰窩性扁桃炎では扁桃は発赤膨隆し、陰窩上皮が剥離脱落し、白血球を主とした滲出物とともに陰窩内を満たし、陰窩に一致した黄白色の膿栓を形成する。日常臨床で咽頭痛、発熱および全身倦怠感とともに最も多く遭遇する扁桃炎である。さらに炎症が陰窩性から進展して陰窩の近傍だけではなく実質全体に及んだ実質性炎症状態になると、陰窩上皮は潰瘍を形成し、滲出物は線維素状となり陰窩を満たす。これが押し出されると、白血球、リンパ球、細菌塊および線維素などから成る黄白色膿栓を形成することになる。病態がさらに進行すると、膿栓は互いに融合し扁桃表面を覆い、偽膜を形成する。
　慢性扁桃炎は急性扁桃炎の反復罹患による後遺症の場合が多い。急性炎症の発作がなくても、外来刺激、後鼻漏、口呼吸、喫煙、有毒ガスや塵芥を含めた吸入性抗原および花粉などによって一時的に起こることもある。局所的症状はほとんどなく、軽い咽頭痛、異物感、乾燥感や掻痒感があり、陰窩に膿栓があれば口臭を伴う。急性炎症を繰り返すと、陰窩の深部や実質内に化膿巣を作り、周囲組織と癒着するようになり、扁桃の表面は凹凸不整で、陰窩は拡大し、前口蓋弓に充血が見られる。慢性扁桃炎で習慣的に急性炎症を繰り返していると、扁桃はむしろ小さくなることがある。治療は陰窩の洗浄が最適とされる。膿栓の除去にはレーダー吸引管が用いられる。日常生活では含嗽を励行し、口腔内の清浄化に心掛ける。炎症が強くなった場合には、抗炎症剤、抗プラスミン剤、ビタミンCなどの内服が良いとされる。習慣性扁桃炎に対しては手術的治療も検討することになる。
参考：「二つの顔を持つ臓器　扁桃とその病気」形浦昭克著　南山堂