ガイドライン外来診療2009より
花粉症
・岡山大学病院　耳鼻咽喉科　准教授　岡野 光博
診断
・定義：花粉が原因（アレルゲン）となるⅠ型アレルギー疾患である。
・花粉症の種類：これまでに約60種の花粉症が報告されている。代表的な原因花粉は、春の本木花粉（スギ、ヒノキ、カバノキ）、初夏のイネ科花粉、秋のキク科花粉である。
・有病率：約30％であり、低年齢化や多重感作例の増加が問題となっている。
・症状：鼻症状（くしゃみ、水様性鼻汁、鼻閉など）と眼症状（瘙痒感、流涙など）が主だが、咽喉頭症状や皮膚症状などもみられる。
・診断基準：典型的な臨床症状を有すれば、鼻汁好酸球検査、皮膚テスト（または血清総IgE抗体検査）または誘発テストの1つ以上が陽性。
治療
・QOLの速やかな改善と維持が最大の目的である。
・治療法には、花粉抗原の除去・回避（セルフケア）、薬物療法、免疫療法、手術療法がある。
・病型（くしゃみ・鼻漏型、鼻閉型）と重症度で治療法を選択する。
・初期治療が有用である。
処方例
初期療法
遊離抑制薬、第2世代ヒスタミン受容体拮抗薬、Th2サイトカイン阻害薬、プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2受容体拮抗薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬より選択する。
（いずれかを選択）
・アレグラ錠（60mg）　2錠　分2　朝　夕
・オノンカプセル（112.5mg）　4カプセル　分2　朝　夕
導入療法
軽症例
第2世代ヒスタミン受容体拮抗薬と点眼薬で治療を開始し、必要に応じて鼻噴霧用ステロイド薬を追加する。
（以下を併用）
・クラリチン錠（10mg）　1錠　分1　朝
・リボスチン点眼液　1回1～2滴　1日4回点眼
中等症例
くしゃみ・鼻漏型
第2世代ヒスタミン受容体拮抗薬と鼻噴霧用ステロイド薬を併用する。点眼用ヒスタミン受容体拮抗薬も用いる。
（以下を併用）
・アレジオン錠（20mg）　1錠　分1　朝
・ナゾネックス点鼻液　1回2噴霧　1日1回
・パタノール点眼液　1回1～2滴　1日4回点眼
鼻閉型
ロイコトリエン受容体拮抗薬と鼻噴霧用ステロイド薬を併用する。くしゃみ・鼻漏を訴える例では第2世代ヒスタミン受容体拮抗薬も処方する。点眼用ヒスタミン受容体拮抗薬も用いる。
（以下を適宜併用）
・シングレア錠（10mg）　1錠　分1　就寝前
・スカイロン点鼻液　1回1噴霧　1日2回
・リボスチン点眼液　1回1～2滴　1日4回点眼
・ジルテック錠（10mg）　1錠　分1　就寝前
重症例
くしゃみ・鼻漏型
鼻噴霧用ステロイド薬と第2世代ヒスタミン受容体拮抗薬を併用する。点眼用ヒスタミン受容体拮抗薬も用いる。
（以下を併用）
・フルナーゼ点鼻液　1回1噴霧　1日2回
・エバステル錠（10mg）　1錠　分1　朝
・パタノール点眼液　1回1～2滴　1日4回点眼
鼻閉型
鼻噴霧用ステロイド薬とロイコトリエン受容体拮抗薬と第2世代ヒスタミン受容体拮抗薬を併用する。必要に応じて点鼻用血管収縮薬を治療開始時の数日に限って使用する。点眼用ヒスタミン受容体拮抗薬も用いる。
（以下を適宜併用）
・スカイロン点鼻液　1回1噴霧　1日2回
・シングレア錠（10mg）　1錠　分1　就寝前
・タリオン錠（10mg）　2錠　分2　朝　夕
・リボスチン点眼液　1回1～2滴　1日4回点眼
・トーク点鼻液　1回2～3滴　1日1～4回点鼻（鼻閉時のみ）
最重症例
多くの場合、充全型となり、鼻噴霧用ステロイド薬とロイコトリエン受容体拮抗薬と第2世代ヒスタミン受容体拮抗薬の併用に加え、点鼻用血管収縮薬を治療開始時の数日に限って使用する。鼻閉が特に強い場合、ステロイド薬禁忌疾患の合併のないことを確認して、経口ステロイド薬を4～7日間に限って用いざるを得ない症例もある。点眼用ステロイド薬を用いることもある。
（以下を適宜併用）
・ナゾネックス点鼻液　1回2噴霧　1日1回
・オノンカプセル（112.5mg）　4カプセル　分2　朝　夕
・アレロック錠（5mg）　2錠　分2　朝　就寝前
・トーク点鼻液　1回2～3滴　1日1～4回点鼻（鼻閉時のみ）
・プレドニン錠（5mg）　2錠　分1　朝
・フルメトロン点眼液（0.02％）　1回1～2滴　1日4回点眼
小児例
成人に準じた薬物治療を行うが、小児適応の認められている治療薬は少なく、また小児用剤形を持つものでもアレルギー性鼻炎に適応のない薬剤もある。花粉症治療薬の投与量は、小～中学生は成人の半量が基準となる。
くしゃみ・鼻漏型
ヒスタミン受容体拮抗薬が中心となる。
ドライシロップ希望
・アレジオンドライシロップ　0.25～0.5mg/kg（最大で20mgを超えない）　分1
錠剤希望
・アレグラ錠（30mg）　2錠　分2　朝　夕
鼻閉型
ロイコトリエン受容体拮抗薬が中心となるが、保険適用は喘息のみである。
ドライシロップ希望
・オノンドライシロップ＊　7mg/kg　分2　朝　夕　
錠剤希望
・キプレスチュアブル錠＊（5mg）　1錠　分1　就眠前
重症例
バイオアベイラビリティの少ない鼻噴霧用ステロイド薬を慎重に投与する。
・フルナーゼ小児用点鼻液（25μg）　1回1噴霧　1日2回
＊保険適用注意
患者・家族への説明のポイント
1. 花粉症は花粉が原因で起こるアレルギー疾患である。スギ・ヒノキ花粉症が代表であるが、これまでに約60種の花粉症が知られている。現在の有病率は約30％で急増している。特に患者の低年齢化や多重感作が問題となっている。
2. 花粉の飛散に一致する鼻眼症状が主体であるが、咽喉頭症状、下気道症状、耳症状、皮膚症状などもみられる。症状のみならずQOLも著しく低下する。
3. セルフケアとして、花粉情報の利用、マスクやメガネなどで花粉を体内に入れない工夫が重要である。
4. 花粉症に用いる薬剤にはいくつかの種類がある。病型と重症度に応じて選択する。薬剤の効果と副作用には個人差が大きい。なるべく早く最も適した薬剤をみつけ、次シーズン以降は当該薬剤をベースに初期治療を行うことが望ましい。
5. 手術療法は対症療法であり花粉症が治るわけではないが、花粉の本格飛散前にレーザーによる鼻粘膜焼灼術を行うこともある。本格花粉飛散後のレーザー照射は避ける。
6. 花粉症は自然治癒が非常に少ない。薬物療法が無効、あるいは薬物に頼らない長期寛解を望むなら特異的免疫療法を考慮する。即効性はない。より安全で根治的な治療法の開発が続けられている。
どのような場合に専門医に紹介すべきか
・治療に反応しない難治例
・副鼻腔炎が合併する例
・鼻閉が強く、鼻中隔弯曲や肥厚性鼻炎などの鼻腔形態異常、あるいは口蓋扁桃・アデノイド肥大が疑われる例
・免疫療法やレーザー治療を希望する例
参考文献
・鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会：鼻アレルギー診療ガイドライン－通年性鼻炎と花粉症－2009年版（改訂第6版）．ライフ・サイエンス，東京，2008．
・馬場廣太郎 他：鼻アレルギーの全国疫学調査2008（1998年との比較）－耳鼻咽喉科医およびその家族を対象として－．Prog Med 28 : 2001, 2008.
・岡野光博：下鼻甲介手術．耳鼻・頭頸外科 80：69，2008．

鼻アレルギー診療ガイドラインより
妊婦の治療
　妊娠中は、アレルギー性鼻炎の症状が悪くなることがある。しかし、胎児に与える影響を考え、治療は慎重でなければならず、妊娠４ヶ月の半ばまでは、原則として薬物を用いることは避けた方が安全。
■まず、温熱療法、入浴、むしタオル、マスクによる薬を使わない方法を試みる。
■妊娠４ヶ月以上で、どうしても薬が必要な場合は、
　鼻噴霧用ケミカルメディエーター遊離抑制薬（インタールなど）
　鼻噴霧用ステロイド薬
　など局所用薬を、最小量で用いる。
●ガイドラインに掲載された妊婦への説明文書の一例
　妊娠中に薬を内服すると、胎児に影響が出ることがあり、これは一般的に妊娠2～4ヶ月の時期で問題となります。これは胎児の器官が形成される時期で、中枢神経、心臓、消化器、四肢などの重要臓器が発生し、分化していきますので、原則的には薬は内服しないことが重要です。この場合、治療は薬を使わない治療が勧められます。薬を使わない治療には、43℃に加熱した上記を吸入するサーモライザー局所温熱療法、入浴、蒸しタオル、マスクなどの着用などがあります。
　妊娠5ヶ月を過ぎると、通常は奇形といった問題は起こらないとされていますが、内服した薬が胎盤を通って、胎児に届き発育に影響を与える可能性はあります。治療は薬を使用しない治療を中心に行いますが、どうしても薬が必要な場合は、局所用剤を少量使用します。しかし、症状がひどく局所用剤でコントロールがつかない場合は内服薬を使用することがあります。この場合は、治療上の有益性が危険を上回ると判断された時にのみ、比較的安全性の高い薬を使用します。
小児の治療
　小児は成人と異なる特徴を有する。男児に多く、アトピー性皮膚炎や気管支喘息の合併率が高い。気管支喘息やアトピー性皮膚炎に比べて低率ではあるが、自然治癒傾向も見られる。鼻の痒み、鼻閉が強いため、華子スリや顔面運動、顔面の変化（目のまわりのくま、鼻尖部に横に走るすじ）などがしばしばみられる。また、アデノイド顔貌、扁桃が大きい時期に当たり、いろいろな感染症に罹りやすいことも注意しなければならない。
　小児気管支喘息患者の約80%にアレルギー性鼻炎が合併し、アレルギー性鼻炎の20～30%に気管支喘息が合併するとされており、アレルギー性鼻炎の治療が、気管支喘息症状の改善や気道過敏性の改善に寄与することが報告されている。アレルギー性鼻炎の適切な管理が気管支喘息のコントロールにとっても重要な課題であり、両者が同じ気道のアレルギー疾患であるという"one airway, one disease"の概念をARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)が提唱している。アレルギー性鼻炎が気管支喘息の危険因子である事も強調しているが、従来、小児気管支喘息に先立ってアレルギー性鼻炎が発症することは少ないと考えられてきたので、今後の検証が必要である。また、小児期のアレルギー性鼻炎に対する特異的免疫療法が、気管支喘息発症を減らすことが出来るかどうかも同様に検証を要する。
　治療に関しては、医師と親とのコミュニケーションが大切になる。小学校高学年以上では、患者の自覚、納得を得るように努力しなければならない。発育とともに寛解する傾向にあるが、小児アレルギー性鼻炎は一般に難治で、治療に長期間を要するので漫然とした頻繁な通院は避ける。かぜ症候群によるアレルギー性鼻炎の悪化もあるので、この治療をなおざりにできない。
　小児ではダニアレルギーが多いので、ダニ駆除、回避を指導し、またペットに近づかないようにも指導する。
　薬物療法は成人に準ずるが、小児適応が認められているアレルギー性鼻炎治療薬は少ないのが現状である。これら薬物の投与量は、小～中学生は成人の半量が基本となる。抗ヒスタミン薬の中枢抑制性副作用は成人に比べて少なく、ときに興奮状態を誘発することもある。局所への薬剤のスプレーは、気管支喘息ほど難しくないが親の助けが必要な場合もある。鼻をかませた後に行うのが効果的である。点鼻用血管収縮薬は、小児に対しては倍量に希釈して用いるが、5歳以下には使用しないほうがよい。鼻噴霧用ステロイド薬は、成人では副作用がほとんどみられないが、小児では慎重に投与する。ステロイド薬内服は極力避ける。特異的免疫療法は6歳以上に行い、気管支喘息合併例には抗原投与量の調節を慎重にする。
　鼻腔内通気の改善のために行う手術は小学生以上とする。最近では、CO2レーザーなどを使用したレーザー下鼻甲介手術が小児例にも行われている。副鼻腔に陰影のあるときでも、副鼻腔手術は適応でないことが多い。副鼻腔陰影の自然軽快が高率に観察される。小児には早期診断、早期治療が大切である。
　滲出性中耳炎など、鼻のアレルギーが悪影響を及ぼす疾患にもアレルギーの治療を行う。逆に感染などの鼻症状を悪化させる疾患も併せて治療する必要がある。
専門医への紹介
　鼻閉が強い症例や保存的治療によって鼻閉が解消されない場合が紹介の対象となる。アレルギー性鼻炎の反応の場である下鼻甲介に非可逆的変化を来している場合、及び合併症がみられる場合である。下鼻甲介の不可逆的変化は、アレルギー性鼻炎そのものによる場合と、血管収縮薬の濫用などによる薬剤性鼻炎の場合があるが、治療は手術療法のみとは限らず、保存的治療法が奏功することもある。合併症には、副鼻腔炎、鼻茸、鼻中隔彎曲症、肥厚性鼻炎、腫瘍など多くの疾患があるので、一度は鼻鏡検査を行う必要がある。
　減感作療法が必要な場合または患者自身が希望する場合も紹介の対象となる。減感作療法、すなわち特異的免疫療法は唯一治癒を導き出せる治療法であることから、アレルギー性鼻炎の治癒への誘導は、将来の気管支喘発症予防につながるものとして注目されている。したがって減感作療法の普及は、治癒という観点ばかりでなく予防の見地からも推進すべき治療法である。しかし、実際にはその選択は減少の傾向にあるといわざるを得ず、施行する医療機関は限定的である現状が、紹介の必要となるゆえんである。

ガイドライン外来診療2009より
かぜ症候群
・大同病院　院長（呼吸器科） 吉川　公章
診断
・症状から臨床的に診断される。重篤な疾患との鑑別が主体となる。
・鼻閉、鼻水で発症し、咽頭痛を伴う。咽頭痛は早期に改善することが多く、その後咳嗽を伴うことがある。微熱、倦怠感など軽微な全身症状を伴う。
・鼻水は漿液性から膿性に変化することがある。
・3～7日で軽快するが、2週間程度鼻症状、咳嗽が継続する症例がある。
・臨床検査は他疾患を除外するために行う。
鑑別診断
・アレルギー性鼻炎：鼻症状以外に認められる咽頭痛、全身倦怠感などの症状を欠く。季節性など既往の症状が診断に有効である。かぜ症候群として診断後、鼻症状が遷延する場合など、鼻汁の好酸球の有無、他のアレルギー素因など検討を行う必要がある。
・インフルエンザ：38℃以上の発熱での急激な発症が典型的である。頭痛、筋肉・関節痛を伴う。流行期に典型的な症状であれば鑑別は容易である。咽頭ぬぐい液、鼻汁などによるインフルエンザウイルス抗原の迅速検査が普及しており、診断に有効である。
・急性副鼻腔炎：副鼻腔炎は病初期にはかぜ症候群と症状による鑑別が困難であるが、14日を超える症状の持続、いったん軽快後5～7日で再度頭痛、顔面痛、咳嗽などで再悪化する場合に副鼻腔炎を考慮する必要がある。顔面痛、膿性の鼻汁、においの減少・消失をしばしば伴う。副鼻腔炎を疑うときには診断にX線写真が有効である。
・扁桃炎、咽頭炎：鼻症状を欠く。扁桃、咽頭の理学的所見を観察することで鑑別を行う。HIV感染時の咽頭炎症状は鑑別が困難である。15％程度に認められるA群β溶連菌感染を鑑別する。急な発熱、咽頭痛で発症し、扁桃滲出性変化などを認める。咽頭ぬぐい液でのA群β溶連菌迅速診断が有用である。
・急性喉頭蓋炎：急な発熱、咽頭痛で発症し、急激に喘鳴を伴う気道狭窄を起こす疾患で、主としてインフルエンザ菌による。嚥下痛を強く訴えることが多い。救急外来において見逃してはいけない疾患の1つである。
・百日咳：感染初期のカタル期はかぜ症候群と症状による鑑別は困難である。成人で痙咳期の症状が軽微で、遷延性咳嗽、慢性咳嗽が持続する症例が少なからず経験される。症状からは、乾性咳嗽が継続する遷延性咳嗽、慢性咳嗽時に咳喘息、アレルギー咳などとの鑑別が必要となる。家族内の発症状況などからカタル期に百日咳を疑った場合は、特殊な培地での百日咳菌の培養は可能である。
・下気道病変：2週間以上咳嗽が継続する場合には、胸部X線撮影を行い、肺結核、肺癌、間質性肺炎などの鑑別スクリーニングを行う。
治療
・薬物療法は対症療法が主体となり、安静、保温、栄養摂取が重要である。
・かぜ症候群と診断した場合には、抗菌薬を使用しないことが重要である。
・抗菌薬投与で2次感染の防止、罹病期間の短縮を来すことはない。むしろ抗菌薬投与による副作用の発現がみられること、耐性菌の出現が懸念されることなど、患者および社会に不利益となる。
・自然治癒する疾患であることを十分患者に説明し、理解を得る努力が必要である。
・1週間以上症状が遷延する、軽快後再悪化する、38℃以上の発熱が出現するときなど再度受診を指導する。
処方例
（以下を併用）
・PL顆粒　1日3g　分3　食後　または　カロナール錠（200mg）　6錠　分3　食後
・イソジンガーグル　2～4mLを水で約60mLに稀釈して、1日数回うがい
・PL顆粒には第1世代の抗ヒスタミン薬が含有されており、眠気、倦怠感など副作用に注意が必要。高齢者への使用にはふらつき、転倒などに注意が必要。
・全身症状が強い場合
・ロキソニン錠（60mg）　3錠　分3　食後
・鼻閉症状が強い場合
・トーク　1回2～3滴　1日数回点鼻または噴霧
・数日の使用で終了。
患者・家族への説明のポイント
1. かぜ症候群は多種類のウイルスにより起こる疾患群であり、1つのウイルスは通常1回しか病気を起こさないが、多くの種類のウイルスが関与することで生涯何度も罹患すると考えられている。鼻汁、鼻閉、くしゃみなどの鼻症状が主体で、病初期に出現する咽頭痛は数日で軽快することが多いが鼻症状は継続する。通常3～7日で軽快するが、咳、くしゃみ、鼻閉が2週間以上継続することもある。
2. ウイルスに対する特異的な治療方法はない。治療は症状の軽減が主体である。薬物治療により、罹病期間の退縮をさせることはできない。抗菌薬は細菌感染に有効であるが、ウイルスによるかぜ症候群には無効である。かぜは手に付いたウイルスから感染が広がり、その手で目、鼻、口などを触ることによって感染が成立する。ドアノブ、電話などに付着したウイルスが数時間生存することが報告されている。ウイルスを含む粒子が呼吸、咳、くしゃみなどで空気中に飛散しても感染が広がる。日常生活では、生活環境を暖かく保つなど工夫する。早く休む、温かい食べ物をとるなど工夫をする。
3. 38℃以下の発熱では入浴を制限する必要はないが、入浴時には身体が冷えないよう注意する。旅行時に感染した際は、旅行日程などから無理をせず、早期に帰宅するなどを考慮する。
どのような場合に専門医に紹介すべきか
かぜ症候群で専門医に相談することは通常不要である。むしろ無用な受診を避けるように指導をする。
・鑑別診断で、急性喉頭蓋炎を疑った場合、即時2次救急病院へ転送
・急性副鼻腔炎が疑われる場合、耳鼻科へ紹介
・2週間以上咳嗽が継続する場合、肺結核、肺癌、間質性肺炎などの疾患鑑別が必要であり、胸部X線撮影を行うなど精査を開始
・X線所見などから何らかの呼吸器疾患を疑う場合、呼吸器内科へ紹介
参考文献
・Fendrick AM, et al : The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med 163 : 487, 2003.
・Heikkinen T, et al : The common cold. Lancet 361 : 51, 2003.
・日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会 編：日本呼吸器学会「呼吸器感染症に関するガイドライン」成人気道感染症診療の基本的考え方．日本呼吸器学会，東京，2003.
・Arroll B, et al : Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev, 2005.
・Pratter MR : Cough and the common cold : ACCP evidence-based clinical practice guidlines. Chest 129 : 72S, 2006.