シェーグレン症候群　

シェーグレン症候群
1933年、スウェーデンの眼科医Henrik Sjogrenにより提唱された乾燥症候群。
唾液腺や涙腺などの外分泌線が破壊され、漸進的な乾燥症状を引き起こす、自己免疫疾患の一つ。
主症状は口の渇き、眼の乾燥で、唾液腺腫脹などの症状を伴うことも多い。
平成11年度厚生省患者調査では患者総数43,000人だが、潜在患者は数十万人と考えられている。
中高年の女性に多い。
根治治療はないが、唾液腺刺激による口腔乾燥症状改善薬や人工唾液などの対症療法、生活指導が有効である。

最近、口腔乾燥症（ドライマウス）や味覚障害が注目されています。
どちらもベースに自己免疫疾患のシェーグレン症候群が潜んでいる可能性があります。シェーグレン症候群の主症状の一つは唾液分泌低下による口腔乾燥ですが、口の渇きよりも味覚異常、あるいは口内炎が表面化する例も少なくありません。

世界の患者数（人工1,000人当たり）
日本　0.3人　平成11年度厚生省患者調査
米国　20〜50人　Hochberg, 1998
英国　33人　Thomas, 1998
中国3〜8人　Zhang, 1995
日本以外の国は限られた地域住民を対象に行われた調査結果
日本は他国と比べ患者数が少ないが、潜在患者数は多いと考えられている。

各種膠原病の合併頻度
シェーグレン症候群に合併することが知られている疾患
関節リウマチ　20〜50％
全身性エリテマトーデス　20〜45％
混合性結合組織病　6〜20％
強皮症　6〜14％
多発性筋炎・皮膚筋炎　2〜10％
慢性甲状腺炎　25〜40％

主な臨床症状
頭痛　発熱　眼の乾き　鼻腔の乾燥　耳下腺腫脹　口の渇き　齲歯の増加　慢性気管支炎　空咳　慢性甲状腺炎　間質性肺炎　萎縮性胃炎　原発性胆汁性肝硬変　自己免疫性肝炎　皮膚の乾燥　易疲労感　掻痒感　尿細管性アシドーシス　レイノー現象　環状紅斑　紫斑　膣乾燥による性交障害　関節痛　関節炎　手足のしびれ

シェーグレン症候群以外の口腔乾燥症の原因
加齢　放射線照射　糖尿病　高血圧　高熱　脱水　下痢　薬剤の副作用（抗うつ剤、向精神薬、降圧薬、利尿薬、抗痙攣薬、パーキンソン病治療薬、抗ヒスタミン薬など）

口の渇き、味覚異常、口内炎、う歯の多い患者も要チェック
シェーグレン症候群の主な病態である唾液分泌の低下は、口腔乾燥だけでなく、味覚異常や口内炎、歯肉炎、う歯などを引き起こすことがあります。これらの症状のある患者が、特に中高年の女性であれば、シェーグレン症候群の可能性を念頭に置いておく必要があります。シェーグレン症候群では涙液分泌低下によるドライアイも起こりやすいので、問診でドライアイを同時に確認できれば、その確率はさらに高まります。

シェーグレン症候群の可能性のある患者は？
　耳鼻咽喉科を訪れる患者のうちシェーグレン症候群の可能性のある患者は、大きく次の３つに分けることが出来ます。１．口の乾きが前面に出るケース、２．唾液分泌量が少ないために起こる味覚異常、口内炎、齲歯などが前面に出るケース、３．唾液腺の腫脹が強く見られるケースです。少しでもシェーグレン症候群の疑いがあれば、次頁の検査が必要になります。
口の渇きを訴える場合
　口の乾きに関する表現の仕方や感じ方は、人により様々です。また、口の渇きは加齢や薬剤の副作用でも起こることがあります。問診では服薬中の薬剤はないか、良く話を聞くことが大切です。特に利尿薬、降圧薬、向精神薬は要チェックです。
味覚異常を訴える場合
　通常、味覚異常を訴える患者は、亜鉛や鉄の欠乏によることが多いので、血清亜鉛、血清鉄の検査が行われますが、どちらも正常の場合、唾液量の低下も疑われます。食物中の味物質は、唾液に溶けることで味蕾を刺激し、脳で味覚として認識されるので、唾液量の減少で味覚が変わる人もいます。そのためシェーグレン症候群も考えられます。
口腔内に異常がある場合
　唾液量が少なくなると口内炎や歯肉炎が起こりやすく、さらに舌の亀裂、驚くほどの齲歯が認められるなど、口腔内の状態が悪化していきます。この様な異常が認められ、さらに中高年の女性であったら、シェーグレン症候群の可能性があります。
唾液腺の腫脹がある場合
　耳下腺の腫脹が強い患者で、流行性耳下腺炎や唾石が否定された場合、シェーグレン症候群が疑われます。シェーグレン症候群では耳下腺の腫脹を繰り返すことが多いので、問診で確認するようにします。一方、耳下腺の腫脹のみで、唾液分泌量は正常な初期シェーグレン症候群もまれにあるので注意が必要です。

シェーグレン症候群の検査は？
口の渇きのチェック：問診の他、唾液分泌量を調べるガム試験を実施します。
ガム試験の方法：チューインガムを、ツバを飲み込まずに10分間噛んでもらい、その唾液を容器にとる。唾液量が10ml以下は陽性。
眼の乾燥のチェック：シェーグレン症候群では同時に眼の乾燥を伴うことが多いので、他疾患との鑑別に有効です。すでにドライアイと診断されていないか、または眼の乾燥症状がないか、問診で確認します。眼科医に涙液量の検査（シルマー検査）を依頼すれば、さらに確実です。
血液検査：抗SS-A抗体、抗SS-B抗体検査を行います。
以上のうち１つでも陽性となれば、シェーグレン症候群の勝率が高くなります。
その他、シェーグレン症候群との合併率が高い関節リウマチなどの膠原病の有無を確認することも大切です。

治療は？
　口腔乾燥には塩酸セビメチン、漢方薬などが用いられます。日常生活では、歯磨き、頻回のうがい、唾液の分泌刺激を促すような食生活（梅干、ビタミンCなどの酸っぱい物）を勧めるようにします。外来でシェーグレン症候群のかんじゃを診察するときは、最後にレモンまたはメントール加グリセリンを口内に塗ってあげると、しばらくの間、口腔がなめらかになるという効果があるので、患者との良好な関係作りに役立つでしょう。

口の渇き（唾液分泌量低下）の有無の確認する
口の渇きが主訴ではない患者でも、シェーグレン症候群が疑われたら。口の渇きの有無を確認します
・ 口が渇きやすいということはないですか？
・ 口が渇いて夜中に目が覚めるということはないですか？
・ 口の中がネバネバしたり、ヒリヒリしたりしませんか？
・ 食事のとき、水分が無いと食べにくいことはないですか？
・ ビスケットのような乾いた物を食べにくくないですか？
・ 飲み込むときに痛みや違和感はありませんか？
・ 最近、虫歯が多くなったと感じることはないですか？
眼の乾燥（涙液分泌量低下）の有無を確認する
・ 目がゴロゴロした感じや、異物感はないですか？
・ テレビを見ていて目がチカチカしませんか？
・ 目が疲れやすくはないですか？
・ 悲しくても涙が出なくなったということはないですか？
・ 朝起きたとき、目やにが多くなった感じはないですか？

唾液腺の腫れと摂食障害との不思議な関係
シェーグレン症候群と紛らわしい疾患に唾液腺症がある。ただし、唾液腺症には口の渇きも炎症もない。さらに腫瘍でもないという珍しい病気だ。
唾液腺症は、耳下腺或いは顎下腺が、多くは持続性かつ無痛性に腫れてくる。その原因は、末端肥大症、複数の自律神経系薬剤の連用など様々だが、最近目につくのが拒食症や過食症がベースにある患者である。そういう患者は、痩せているのに耳下腺や顎下腺がおたふくのように腫れている。或いは今は通常の食生活だが、過去に過激なダイエットの経験がある、という例もある。
では、なぜ摂食障害があると唾液腺がおたふくのように腫れるのか。いろいろ説があるが、おそらく飢餓状態のようなことが続くと、唾液腺に異常な分泌刺激が持続的に働き、そのため細胞内に糖や蛋白を含む分泌顆粒が充満し、唾液腺が腫れ上がると考えられる。まだ治療薬はないが、シェーグレン症候群に使用される唾液分泌促進薬を試したら、これが意外にも有効であった。
耳下腺の腫れで来院した女性患者を検査してみると、流行性耳下腺炎、唾石、シェーグレン症候群のいずれも否定されることがある。そんなときのために、この唾液腺症のことを頭の片隅に入れておきたい。

日本シェーグレン症候群研究会　http://pathy.fujita-hu.ac.jp/~ktorikai/sjogrenj1.html
難病情報センター　http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/044.htm

唾液腺疾患・１
１．外傷
２．急性炎症
　　　流行性耳下腺炎
　　　急性化膿性耳下腺炎
３．慢性炎症
　　　反復性耳下腺炎
　　　繊維素性唾液管炎（Kussmauel唾液管炎）
　　　慢性硬化性唾液腺炎（キュトナー腫瘍）
４．特殊性炎症
　　　結核、梅毒、放線菌症（Aktinomikose）
５．シェーグレン症候群
６．口内乾燥症
７．Mikulicz症候群

口内乾燥を起こす薬物
鎮痛剤、催眠剤
　フェノチアジン系
　バルビタール系
鎮痙剤（抗コリン剤）
　ブスコパン
　硫酸アトロピンなど
抗ヒスタミン剤
降圧剤
鎮咳去痰剤
抗うつ剤
精神安定剤
抗パーキンソン剤
筋弛緩剤
抗てんかん薬
利尿剤
鎮吐剤

口内乾燥症の治療
１．梅干し、レモンなど唾液分泌を促進する職も値の摂取。
２．口腔内環境整備：ハチアズレ、アズレンなどのうがい。
３．レモン加グリセリンの口腔粘膜塗布や人工唾液であるサリベートも有効である。
４．内服治療
　　　唾液腺ホルモン：パロチン
　　　植物性製剤：セファランチン
　　　気道粘液改善：ムコダイン、ビソルボンなど
　　　漢方薬：麦門冬湯、柴朴湯など
　　　利胆剤：フェルビテン
　　　女性ホルモン：メサルモン-F（閉経後の口内乾燥に）
　　　ムスカリン作動薬：硫酸セビメリン（サリグレン、エポザック）

グリセリン口内塗布
（１）グリセリン５：１ポッカレモン
　　例）グリセリン50mlにポッカレモン10ml
（２）グリセリン500〜1000：1メンソール
　　例）グリセリン100mlに日本薬局方ハッカ油0.1ml
　咽頭捲綿子にて口唇や口内に塗布

ミクリッツ病、ミクリッツ症候群の概念
Mikulicz（1888）が、慢性炎症を本態とする両側涙腺、耳下腺、顎下腺の無痛性、対称性腫脹を呈する１例を、独立疾患として報告。その後、白血病、悪性リンパ腫、サルコイドーシス、木村氏病など基礎疾患が明らかなものをミクリッツ症候群、基礎疾患を特定できないものをミクリッツ病と分類。
（但し、ミクリッツ病をシェーグレン症候群の一亜型とする意見もある）

流涎症・唾液分泌過多症
特発性：原因不明（副交感神経緊張亢進に関係）
続発性：
１．真性（唾液分泌過多がある）
１）口腔疾患に起因：口内炎、舌炎、腫瘍、義歯不適合
２）薬物中毒：水銀、鉛、ニコチン、ヨード、ヒ素など
３）中枢性分泌過多、異常筋緊張による：脳炎、てんかん、外傷など
４）ヒステリー、心身症、自律神経障害によるもの
５）胃炎、膵炎など消化器疾患
６）妊婦、授乳でもおこりうる
７）バセドウ、糖尿病でもまれにみられる
２．仮性（分泌過多はなく嚥下障害によるもの）
　咽頭・食道の狭窄や神経麻痺により唾液が口腔内に貯留し流涎となる。高齢者に多い。

唾液腺疾患・２
８．Heerfordt症候群（サルコイドーシス）
９．軟部好酸球肉芽腫症
１０．唾石症
１１．唾液管異物
１２．ガマ種（Ranula）
１３．唾液腺症（sialadenosis, sialosis）
１４．腫瘍
１５．その他

唾液腺症（１）
概念：非炎症性及び非腫瘍性に両側の唾液腺腫脹を来す疾患の総称
症状：両側耳下腺、両側顎下腺、あるいは両側同時の腫脹（痛みはないことが多い）
関連疾患：糖尿病、下垂体ホルモン・性ホルモン機能異常、降圧剤・抗神経薬使用者、摂食障害（拒食症・過食症）

唾液腺症（２）
検査所見：しばしば高アミラーゼ血症を認める。RA因子、自己抗体発現は殆ど認めない。
画像検査：CT・MRIにて唾液腺腫大を認める。
病理検査所見：光顕；腺房細胞の腫大と細胞質の淡明化。
　　　　　　　電顕；細胞内に高電子密度の芯を持たない分泌顆粒を認める。
診断：検査所見と既往歴等を含めて総合的に判断する。
鑑別診断：シェーグレン症候群、キュットナー腫瘍、ミクリッツ症候群、木村氏病、悪性リンパ腫

主な基礎疾患
摂食障害30、高血圧13、糖尿病6、自律神経失調症6、喘息4、うつ病4
（東京女子医科大学耳鼻咽喉科教授、吉原俊雄先生）

口内の乾燥防ぎ粘膜保護、抗菌作用や口臭予防も
　加齢や社会的ストレス、日常飲む薬剤の影響などで口の中が乾燥する「ドライマウス症状」の人が増えており、全国で800万人との推定もある。ドライマウスになると口臭の強まりや口内・舌の痛みから、ときには唾液（だえき）不足で抗菌作用が低下して風邪や肺炎を引き起こす原因になることもあるという。そこで最近、口内を保湿し口の粘膜を保護するケア製品が注目されている。
　キッセイ薬品工業が４月に発売した「ウェットケアプラス」は保湿成分のヒアルロン酸、虫歯予防効果があるキシリトールなどを配合。口内に向け数回、スプレーするとリンゴ味の酸味がのどの渇きをいやす。50ミリリットル入り、希望小売価格499円。
　ティーアンドケー（東京）が輸入販売している口腔（こうこう）ケアの「バイオティーン」シリーズは、牛乳を原料とした酵素「ラクトフェリン」が殺菌作用を持つ。保湿ゼリーの「オーラルバランス」（42グラム、1995円）をチューブから約１センチ絞り出し、１日４回、口の中にまんべんなく塗る。超極細毛の歯ブラシ、歯磨き剤、洗口液もそろえている。
　アルファネット（東京）は８月から口臭予防洗口液「セイヤーズ　マウススプレー」を輸入販売。口内にひと吹きすると主成分のグリセリンが口内全体に潤いを与え、唾液の分泌を促す。ノンアルコールなので刺激に弱い人も安心して使えるという。シトラスとミントの２種類で、各118ミリリットル入り1890円。

口腔・咽頭領域における唾液の役割
　唾液は耳下腺・顎下腺・舌下腺という大唾液腺と口腔粘膜にある小唾液腺から分泌され、その分泌量の約95％は大睡液腺から分泌している。大睡液腺の中でも顎下腺からの分泌量が約60％と最も多く、次いで耳下腺が約30％、舌下腺が約5％、そして小唾液腺が約5％といわれている。
　唾液といっても、すべての睡液腺から同じ成分・性状の睡液が分泌するわけではない。顎下腺や舌下腺は混合腺と呼ばれ、そこから分泌される唾液は粘液性の睡液とサラサラした漿液性の唾液が混ざっており、耳下腺からは漿液性の唾液が分泌される。漿液性の睡液にはプチアリンという消化酵素が含まれているのでデンプンの消化に働き、粘液性の睡液は食物を混ぜ合わせて嚥下しやすくすると共に口腔粘膜を保護する作用もある。
　味覚障害を訴える患者の約30％、特に心因性味覚障害の患者では80％以上に口腔内乾燥が認められ、その結果として舌痛症を伴うことも多く、睡液は味覚障害にも密接に関与していると考えられている。

シェーグレン症候群（中年女性の反復する耳下腺腫脹）の鑑別疾患
唾石症は一般的に片側性
悪性リンパ腫、サルコイドーシスでは両側性の耳下腺腫脹が反復することなく進行性である
シェーグレン症候群でみられる腎病変は遠位尿細管性アシドーシスや間質性腎炎などの間質病変が中心であり、糸球体病変は稀である。このために腎不全が起こることはきわめて少ない。一方、甲状腺病変は慢性甲状腺炎の形を取ることが多い。この場合、臨床症状を発現することは少ないが、ときに甲状腺機能低下症を呈することもある。
シェーグレン症候群の疾患概念
シェーグレン症候群は、乾燥性角結膜炎、慢性唾液腺炎を主徴とする原因不明の自己免疫疾患である。　本症は、一次性と、他の膠原病を合併する二次性とに大別される。さらに一次性には、涙腺・唾液腺のみに病変が限局する腺型と、病変がリンパ節・肺・肝・腎などに波及する腺外型とがある。
シェーグレン症候群にみられる臨床症状
腺型の臨床症状としては、眼球乾燥、口腔乾燥などの乾燥症状が特徴的である。眼球乾燥症状は、「眼がゴロゴロする」、「まぶしい」などと表現される。口腔乾燥症状としては、「水がないと食事ができない」、「虫歯が多くなった」などの訴えが多い。耳下腺腫脹は30〜50%の症例に認められ、片側性のこともあるが両側性のことが多い。
腺外型では、間質性肺炎、慢性甲状腺炎、遠位尿細管性アシドーシス、原発性胆汁性肝硬変などの多彩な臓器病変を呈することがある。

シェーグレン症候群における臨床検査異常
血液生化学検査では、高ガンマグロブリン血症のために血清総蛋白の増加がみられることが多い。血清アミラーゼ値が軽度高値を示すことがあるが、アミラーゼアイソザイムでＳ型が増加しているため、膵炎との鑑別は容易である。
血清学的には、高ガンマグロブリン血症や自己抗体の出現がみられる。リウマトイド因子は約80%の症例に出現する。抗SS-A、SS-B抗体は高頻度にみられるが、なかでも抗SS-B抗体は本症に特異性が高い。高ガンマグロブリン血症は通常はポリクローナルであるが、単クローン性高ガンマグロブリン血症がみられることもある。また、一部の症例では悪性リンパ腫へと進展する。
シェーグレン症候群の診断
原因不明の乾燥症状や反復性の耳下腺腫脹が中年の女性にみられたとき、本症の存在を疑う。このほか、持続する関節痛、微熱、全身倦怠感、紫斑、リンパ節腫脹などがみられることもある。検査成績では、原因不明の赤沈の亢進、高ガンマグロブリン血症、リウマトイド因子陽性などが本症の診断のきっかけとなることが多い。
検査の手順としては、非侵襲的なものから行う。血液検査では血算、血液生化学検査などのルーチン検査のほかに、血清学的検査では抗核抗体、リウマトイド因子、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体の検索が必要である。高ガンマグロブリン血症が認められたときは、蛋白電気泳動で泳動パターンよりポリクローナルか否かを推測することができる。モノクロナリティが疑われたときは特異抗血清を用いた免疫電気泳動を行う。
眼球乾燥症の検索は、まずSchirmer試験を行い、涙液分泌の低下があるときにローズベンガル試験あるいは蛍光色素試験が行われる。口腔乾燥症の検索では、まずガムテストを行う。ガムテストで唾液分泌に低下がみられる場合には唾液腺シンチグラフィーを行う。専門の歯科医がいる場合には口唇小唾液腺生検と唾液腺造影を依頼する。口唇小唾液腺生検は侵襲的であり、術後の痛みや知覚鈍麻などを訴えるのに対して、唾液腺シンチグラフィーは非侵襲的であり、経過中に反復して行うことも可能である。しかも、本例のような耳下腺腫脹を呈する症例には最適である。
シェーグレン症候群の治療
乾燥症の治療としては、塩酸セビメリン、アネトールトリチオンなどが用いられる。反復する耳下腺腫脹に対しては、プレドニゾロン換算で15mg/day前後を短期間投与し、症状が改善したら漸減・中止する。