めまいの診療 
危ないめまいの外来診療について
［1］実地医家が行う外来的めまい診療
1．問診について
めまい診療における問診の重要性を強調しても、しすぎることはない。めまい疾患の多くは（疑い診断も含めると、約90％）、問診と外来的検査で診断できる。例えば、耳性疾患の多く（メニエール病、突発性難聴、前庭神経炎、良性発作性頭位眩暈症、ハント症候群、内耳震盪症、外リンパ瘻、内耳炎、アミノ配糖体中毒など）、脳循環障害（椎骨脳底動脈循環不全症、小脳出血、ワレンベルグ症候群など）、自律神経失調症などといった疾患である。
聴神経腫瘍、小脳・脳幹腫瘍、脊髄小脳変性症といった疾患（ことに典型例の場合）もかなりの程度で、それと疑うことができる。
※患者の状態によっては（めまいの急性期で嘔吐しているとき、患者が起立できないときなど）、眼振検査と問診のみで診断（tentative diagnosis）せざるをえないことがある。
2．外来的ルーチン平衡機能検査について
基本的検査（原則的に全例に施行。下線を付す）と追加的検査（必ずしも全例に対してではなくて、必要時に適宜、施行する）とがある。いずれの検査もその手技は簡単である。検査に慣れると、基本的検査（追加的検査を除く）の所要時間は短い（５分間位）。施行に必要な器具はフレンツェル眼鏡のみである。原則的に、以下の(1)⇒(2)⇒(3)の順で行う。
(1)立位で（患者を診察椅子の傍らに立たせて）：両脚・単脚起立検査（ときに省く）、足踏み検査。
(2)座位で（患者を診察椅子に座らせて）：注視眼振検査。
〔補足〕ことに中枢性障害を疑う場合（神経症状を訴える場合、脳血管障害のrisk factorがある場合、平衡障害が強い場合、高齢者など）には、以下の肉眼観察下の簡易的・視刺激検査を適宜行う。検者の人差し指などを見させて行う視標追跡検査、巻き尺などを用いて行う視運動性眼振検査、検者の二本の人差し指を見させて行う衝動性（急速）眼運動検査（２点間交互視検査）。
(3)仰臥位で（患者を診察ベッド上に寝かせて）：頭位〜頭位変換眼振検査。
〔補足〕これらで眼振のないときは、診察ベッドの端に患者を座らせて頭振り眼振検査を適宜、追加。
注）聴神経腫瘍を疑う場合（片側性感音性難聴などで）、非注視下（フレンツェル眼鏡下、または赤外線CCDカメラ下）で、定性的な肉眼観察下による簡易的・温度眼振検査（仰臥位・頭部30°前屈位で、氷水〜冷水少量注水法または耳浴法。座位・頭部60°後屈位でも可能）を適宜、追加する（一般外来が多忙すぎる場合、初診時と日を違えて行う）。
注）上記の他に、平衡機能検査ではないが、聴力検査、耳X線検査（これらは耳鼻咽喉科の場合）、血圧測定を施行する（シェロング・テストも）。
※外来的最小限の検査として、足踏み検査と眼振検査（注視・頭位〜頭位変換）の2つを挙げておく（前述の基本的検査に該当）。これらは再来患者（ことに耳性疾患）の経過観察には有用な検査である。
3．めまい急性期の一般的治療（非経口的）
1）めまいに対して
(1)メジャー・トランキライザー：perphenazine（PZC、トリオミン2mg）筋注、
(2)マイナー・トランキライザー：diazepam（セルシン、ホリゾン5、10mg）筋注、ときに点滴。・抗ヒスタミン：diphenhydramine（トラベルミン50mg）筋注。
(3)催眠鎮静剤：phenobarbital（フェノバール100 mg）筋注。
(4)その他：7％重曹水（メイロン）200ml点滴、40〜100ml静注。
注）検査（ことに眼振検査）の前に鎮静作用を持つ薬物を、めまい緊急患者に使用してはならない。眼振が抑制されて、出現しづらくなり、所見がとれない。また、中枢性の場合、鎮静されたのか、意識障害があるのかが判りづらくなる（薬物が意識障害を促進することもある）。耳性か、中枢性か、すなわち“危なくないめまい”か“危ないめまい”か“あたり”をつけないで、鎮静薬を使用しないこと。
2）嘔吐に対して：鎮吐剤（プリンペラン1A）筋注。
［2］“危ないめまい”の診療（外来的）
1．“危ないめまい”とは
“危ないめまい”（広義）とは生命に対する危険性のあるめまい、“危なくないめまい”とは生命に対する危険性はないめまいの意で使われる。前者には中枢性疾患（脳幹・小脳）、後者には末梢性（内耳・内耳神経）疾患、非前庭性疾患が含まれる。
前者には、(1)現時点で、生命に危険を及ぼす可能性のある疾患（狭義の危ないめまい）⇒脳血管障害、脳炎、頭部外傷など（急性障害が多い）、(2)将来、生命に危険を及ぼす可能性のある疾患⇒脳血管障害、脳腫瘍、変性症など（慢性障害が多い）がある。“危ないめまい”の代表的疾患である急性脳血管障害には、(1)、(2)の場合がある。(1)として脳出血、脳梗塞、クモ膜下出血、(2)として一過性脳虚血発作が該当する。
2．“危ないめまい”の外来診療について
1）“危ないめまい”を疑う場合
A) 中枢性眼振、“中枢性疑い眼振”がある場合
中枢性眼振（確実に小脳・脳幹障害を示唆する眼振）：左右注視方向性眼振、rebound nystagmus、純垂直性眼振、非共同性眼振などがある。
“中枢性疑い”眼振（著者仮称。例外あり。確実性は劣るが、中枢性を疑わせる眼振）
a．急速相・緩徐相の差の少ない（“ドロッとした”）眼振。
b．めまいを欠くか、めまいが消失した時点で認める以下の眼振
（1）明らかな（中打性以上の）純水平性、純回旋性自発眼振
※中枢性では水平性、回旋性連動で神経経路を異にするので、末梢性と違って混合性眼振は起こりづらい。
（2）経過の長い眼振（1〜3ヵ月以上続く）。
（3）注視下でより明らかな眼振（非注視下でなくて）。
（4）方向交代性・水平性頭位眼振（上向性＞下向性）。
B) 肉眼観察による簡易的視刺激検査（上述）で異常所見がある場合
C) 開眼下の平衡障害、歩行障害がある場合：開眼下で下手⇒中枢性、閉眼下で下手（開眼下OK）⇒末梢性、ときに中枢性を疑う。注）偏倚側が患側のことが多い。
D) 神経症状がある場合：簡易的な神経学的検査を施行する。すなわち、脳神経症状（V、VII、IX・X）、小脳症状、ときに連動・知覚症状、腱反射を適宜、チェックする。耳鼻咽喉科外来には綿棒、喉頭鏡などがあってこれらの検査を施行しやすい。
上記事項のうち、1つでもあれば、一度は中枢性（ことに小脳・脳幹）障害を疑う。中枢性の可能性を疑った場合、MRI、CTを依頼する必要がある。聴神経腫瘍、小脳・脳幹腫瘍、小脳・脳幹梗塞、小脳・脳幹出血、変性疾患の確定診断にMRI、CTが必要であることはいうまでもない。
※末梢性、中枢性の鑑別を慎重にすること。鑑別が難しい場合、中枢性の可能性も疑って、一度は画像（MRI／CT）をチェックしておいた方がよい。中枢性 を末梢性と誤らないことが肝要である（たとえ、末梢性を中枢性と誤ることがあっても）。“危ないめまい”が疑われる場合、専門医にreferする必要がある。
3.後頭蓋窩の急性血管障害（小脳・脳幹の出血・梗塞）の外来診療について
1)疑う場合
狭義の“危ないめまい”の代表的疾患である小脳・脳幹の出血・梗塞を疑うには、(1)高齢者、(2)危険因子、risk factor（死の4重奏：肥満、高血圧、糖尿病、高脂血症。そのほかに不整脈、低血圧など。ことに複数以上有する場合）を有する場合、(3)急性発症の場合 （回転性めまいを訴えることが多い）、(4)神経症状がある場合（なくても否定できない。前記の条件がある場合、要注意）である。意識障害がある場合（ぼんやりしているなどどんなに軽度でも）、悪いvital signがある場合、まず、疑う。
注意すべき自覚症状として、以下のものがある。（a）起立・直立障害：四肢麻痺がなくて、起立できない状態（四肢の筋肉トーヌス低下）。末梢性障害の場合、ふらついても起立そのものは可能。（b）“副木症状”（著者仮称）のある頭位めまい：患者は頭を動かすと（ことに仰臥位で）、強い不快感（めまい、悪心・嘔吐など）が発生する（悪性発作性頭位眩暈）。患者は、仰臥位で自分の両手で頭を支えていたり、抱え込んだりして、頭を動かないようにしている。その状態はあたかも首に副木を当てたような印象を与える。良性発作性頭位眩暈症よりも、患者は頭位の変化に敏感で、頭位のわずかな変化を嫌う。悪心などの不快感もより強く訴える。これらがある場合、小脳障害の可能性が高い。
脳幹梗塞がメニエール病、突発難聴、小脳梗塞・出血が前庭神経炎などと誤られることがあり、要注意である。少しでも、小脳・脳幹の出血・梗塞を疑えば高次医療機関にreferして画像診断を行うこと。
2）初期診療について
（1）来診時に意識障害がない場合
めまいを訴えて、耳鼻咽喉科を受診した場合、以下のチェックを行う。(1)vital signs（意識状態、血圧、呼吸など）⇒(2)問診（簡潔に）：性状、反復性・単発性、聴覚・神経・自律神経症状、現時点の状況（程度）、既往歴（ことに risk factorの有無を忘れずに問診すること）⇒(3)眼振検査（仰臥位で。注視、頭位眼振検査．眼振検査はめまいの必須検査）、肉眼観察による簡易的視刺激検査（指標追跡検査、視運動性眼振検査）、(4)起立が可能な場合、起立・足踏み検査（開眼下で下手→中枢性。偏倚側が患側のことが多い）⇒(5)（簡単的・神経学的検査（III・V・VI・VII・VIII・IX・X、小脳症状、腱反射、運動麻痺など）。
以上の最小限のチェックの結果、(1)“悪い”vital sign（＋）、(2)（複数の）risk factor（＋）、(3)神経症状（＋）、(4)中枢性〜中枢性疑い眼振（＋）、(5)高齢者などから、 脳卒中の中でも小脳・脳幹の出血、梗塞が疑ったら、緊急に CT scan（出血か否かチェック）、続いてMRIを手配する。それとともに、神経内科、脳神経外科、ICUなどに診療を依頼し、治療を開始する。
※急性脳血管障害の場合、上記の検査を省いて、めまいに対していきなり鎮静薬などの非経口的処置（注射）を行ってはならない（鎮静薬によって潜在した意識障害を増悪させることがある）。
（2）来診時に意識障害に陥っている場合（省略）
（吉本 裕 先生）