成人気道感染症の治療　
成人気道感染症治療の基本的な考え方
成人気道感染症ガイドラインの対象疾患
（1）呼吸器は、1）換気をあずかる上気道（鼻前庭、鼻腔、咽頭、喉頭）、2）下気道（気管、気管支、細気管支、終末気管支）と、3）拡散（ガス交換）をあずかる肺胞の3領域に分けられる。ガス交換の場である呼吸器は直接、外界と接することで微生物と接触し、感染症の発症頻度は高い。
（2）本ガイドラインで扱うのは、1）上気道では急性上気道炎（いわゆる「かぜ症候群」）、急性の副鼻腔炎、2）下気道では急性下気道感染症（急性気管炎、急性気管支炎、急性細気管支炎）、3）慢性下気道感染症（慢性下気道病変の急性増悪、慢性持続感染）の3つの群である。慢性下気道病変には慢性気管支炎、肺気腫（慢性閉塞性肺疾患）、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎（DPB）、陳旧性肺結核、じん肺、非結核性抗酸菌症、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）、肺線維症、慢性気管支喘息による気道病変などが含まれる。
（3）急性上気道炎は、原因微生物としてはウイルスが80%〜90%を占め、抗菌薬治療の適応となることは少ないが、残りをマイコプラズマ、クラミジア、一般細菌が原因となり、その際は抗菌薬治療の適応となる。
（4）慢性気道感染症では（炎症は周囲の肺胞に進展し肺炎との鑑別は困難であるが）、インフルエンザ菌（27〜52％）、緑膿菌（14〜31％）、肺炎球菌（6〜19％）、モラクセラ・カタラーリス（6〜23％）、肺炎桿菌（5〜7％）、黄色ブドウ球菌（12％）、大腸菌（3％）、嫌気性菌（3％）などの持続感染が見られ、抗菌薬治療の適応となる。
（5）慢性気道感染症に細菌、ウイルス、クラミジア、マイコプラズマが関与すると急性増悪する。また、再発・再燃を繰り返す反復感染では抗菌薬が長期にわたって用いられる結果、菌交代現象〜菌交代症が出現しやすくなっており、治療抵抗性で難治性の緑膿菌による持続感染症に高頻度に移行しやすいので、マクロライド療法が選択される。
（6）肺胞を疾患の場とする市中肺炎、院内肺炎についてはそれぞれ別にガイドラインが作成されているので、そちらを参照されたい。

急性上気道炎（いわゆる「かぜ症候群」）の治療方針
患者啓発の指導と手引き
（1）通常成人は1年間に3〜4回は「かぜ症候群」に罹患するが、そのほとんどが各種ウイルスによる急性上気道炎であり、軽症であれば罹患者の大部分が自宅療養で自然治癒する。「かぜ症候群」の自然経過は5〜14日間とされるが、一般には3〜7日で軽快する。
（2）「かぜ症候群」の原因ウイルスに対応する抗ウイルス薬は存在しない。（インフルエンザ以外では確実に有効な抗ウイルス薬は存在しない）。
（3）抗生物質（抗菌薬）を濫用すると副作用（下痢、アレルギー）、および耐性菌の出現を誘導しやすくなり、この耐性菌の増加は医療対策上の著しい不利益となる。
（4）市販のいわゆる「かぜ薬」は、症状を緩和することを目的として用いる対症療法の治療薬に過ぎない。
（5）明確な殺菌・殺ウイルス作用が認められるポビドンヨードによる含嗽、手洗いを励行させる。（水道水、塩水での含嗽には殺ウイルス作用は認められない）。
インフルエンザの診断・治療・予防
（1）インフルエンザ流行時には臨床症状（高熱、全身倦怠感、筋肉痛、咳など）による診断が可能である。インフルエンザ迅速診断キットも発売されている。
（2）治療にあたっては抗ウイルス薬として、A型インフルエンザに有効な塩酸アマンタジン、A型・B型インフルエンザに有効なザナミビル水和物とリン酸オセルタミビルが使用される。塩酸アマンタジンは発症予防目的での投与も認められている。
（3）65歳以上の高齢者、肺・心疾患を有する成人と小児、妊娠中期〜後期の婦人、糖尿病・腎疾患・免疫不全者などのハイリスク者、さらにハイリスク者に関わる医療関係者と家族には、インフルエンザワクチン接種による予防が奨められる。
抗菌薬の適応
（1）ウイルス性上気道炎（いわゆる「かぜ症候群」）に抗菌薬の適応はないが、明確な細菌感染を疑わせる症状・所見をみた場合には抗菌薬を用いる。明確な細菌感染を疑わせる症状・所見には、1）3日以上の高熱の持続、2）膿性の喀痰・鼻汁、3）扁桃腫大と膿栓・白苔付着、4）中耳炎・副鼻腔炎の合併、5）強い炎症反応：白血球増多・CRP陽性・赤沈値の亢進、6）ハイリスクの患者がある。
（2）経口抗菌薬では、β-ラクタム系薬、マクロライド系薬ともに耐性菌の増加を考慮し、最大投与量を短期間（3日間）で投与する。例：アモキシシリン（AMPC）250〜500mg 3回/日、3日間内服。クラリスロマイシン（CAM）200mg 2回/日、3日間内服。レボフロキサシン（LVFX）100〜200mg 2回/日、3日間内服。

急性下気道感染症（急性気管炎、急性気管支炎）の治療方針
急性気管炎、急性気管支炎の発症原因と抗菌薬投与の是非と予防
（1）急性気管炎、急性気管支炎の病原微生物はウイルスと細菌の2つであり、上気道での呼吸器ウイルスによる「かぜ症候群」が気管、気管支に波及、続発して発症し、細菌（インフルエンザ菌や肺炎球菌）の二次感染を招きやすい。
（2）かぜ症候群、急性気管炎、急性気管支炎で抗菌薬投与が必要となるのは、細菌感染が明らかな（または、その可能性が強い）場合である。しかし、医療政策・経済という観点からはむしろ、日本では適応を超えての抗菌薬投与が懸念されているのが実情である。
（3）予防にはポビドンヨードによる含嗽と手洗いの励行が重要であり、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンの接種も有意義である。
抗菌薬の適応と治療
（1）抗菌薬投与の決定には、細菌性二次感染の症候の有無を鑑別することが重要である。一般にウイルス感染と細菌感染は、痰などの臨床症状と所見、白血球数、白血球分画、CRP陽性度などの臨床検査で鑑別可能である。
（2）しかし、実際の臨床現場では臨床症状と所見のみでの判断が求められ、その際には、黄色膿性痰の出現を見たら細菌感染と診断して、抗菌薬の投与に踏み切って良い。なお、非定型肺炎の原因である肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジアなどの非定型病原体の場合は、痰があまり出ないことに注意する（「市中肺炎診療ガイドライン」の「細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別」を参照）。
（3）ウイルス感染と判明した場合にはインフルエンザならば抗インフルエンザ薬を投与し、普通感冒であれば対症療法薬（消炎薬、鎮咳薬、去痰薬、うがい薬、慎重さを必要とするが解熱薬）を処方する。しかし、対症療法薬投与の際には薬剤間相互作用を考慮し、投与薬剤は最小限とすべきである。
（4）抗菌薬投与の前には、まず細菌性病原体、非定型病原体を鑑別して抗菌薬を選択する。細菌性病原体（肺炎球菌・インフルエンザ菌・モラクセラ・化膿性連鎖球菌など）には、β-ラクタマーゼ阻害剤を配合した経口広域合成ペニシリン薬を中心とするβ-ラクタム薬を投与する。なお、新しく実用化されたニューキノロン系薬（レスピラトリーキノロン；respiratory quinolone）は非定型病原菌体のみならず、肺炎球菌などの細菌性病原体にも有効であり、投与を考慮しても良い。
（5）非定型病原菌体（肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミジア、Q熱コクシェラなど）には、マクロライド系薬、テトラサイクリン系薬、ニューキノロン系薬を投与する。
（6）入院が必要な重症例には注射薬を投与する。β-ラクタマーゼ阻害剤を配合したβ-ラクタム系薬、第3・第4世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、注射用ニューキノロン系薬（日本では肺炎球菌適応のものはまだ存在しない）が有用である。

慢性下気道感染症の治療方針
−1−慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎、肺気腫）の急性増悪と慢性持続感染の場合
慢性閉塞性肺疾患（COPD）の症状
（1）慢性閉塞性肺疾患は閉塞性換気障害を特徴とし、気道病変（慢性気管支炎による）と肺胞病変（肺気腫に起因する）とがさまざまに組合わさって生じる。
（2）慢性閉塞性肺疾患急性増悪時の臨床症状と身体所見は、低酸素血症と高炭酸ガス血症に基づく。慢性低酸素血症の急性増悪では労作時呼吸困難の増強、下腿浮腫、肝腫大、チアノーゼの発現を認める。慢性高炭酸ガス血症の急性増悪では慢性低酸素血症の身体所見に加え、急性の高炭酸ガス血症症状が出現する。
急性増悪の原因病原体
（1）慢性閉塞性肺疾患の急性増悪の原因としては下気道感染症が多い。気道感染による急性増悪を疑う所見には、常時膿性痰のない症例では膿性痰の新たな出現、常時膿性痰のある症例では各痰量の急激な増加とその性状の変化がある。
（2）急性増悪では主にインフルエンザ、パラインフルエンザ、RS、ライノ、コロナウイルス感染が先行し、それに細菌感染が続発する。
（3）常時喀痰のない症例の単純な急性増悪では、インフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスが主な原因菌である。
（4）常時喀痰のある症例では、インフルエンザ菌の持続感染があるか、頻回の抗菌薬使用により緑膿菌に菌交代し持続感染が成立している。後者の場合、マクロライド療法がなされていることが多いものの急性増悪の原因菌は、前者と同様にインフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスである。肺炎球菌の場合はマクロライド薬に耐性になっている場合が多い。
急性増悪時の抗菌薬の適応
（1）急性増悪の治療には、外来では経口ペニシリン系薬、ニューキノロン系薬を、入院では注射用β-ラクタム系薬/β-ラクタマーゼ阻害薬、第3・4世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬を7〜14日間使用する。
（2）抗菌薬療法以外には、酸素投与、気管支拡張薬、副腎皮質ステロイド薬、非侵襲的人工呼吸がある。
慢性下気道感染症の治療方針
−2−気管支拡張症の慢性持続感染と急性増悪の管理
（1）気管支拡張症では、喀痰の多いwett ypeの症例がこのガイドラインでの対象となる。1）持続する喀痰の排出および慢性炎症、2）急性増悪、3）喀血が管理上の問題点である。
慢性持続感染への対処
（1）気道のクリーニングを行うことで、慢性気道炎症の炎症軽減と感染細菌の除去、喀痰量の減少を図る。
（2）喀痰量の排出を図る最も直接的な気道のクリーニングは喀痰ドレナージである。ただし、喀痰ドレナージが急性増悪の頻度を減少させたり、気管支拡張症の予後を改善させるという明確なエビデンスはない。
（3）気道クリーニングの薬物療法としては、炎症抑制にステロイド吸入療法が有効とされている。また、喀痰レオロジーの改善策としての抗炎症薬・去痰薬・DNA分解酵素が有効であると報告されている。
（4）マクロライド系薬の少量長期療法は、気道クリーニングという意味では、細菌学的な効果と抗炎症作用の両方を達成する優れた治療法である。しかし、気管支拡張症に有用であるという明確なエビデンスはない。
急性増悪時の対応
（1）急性増悪の予防として、感冒予防やワクチンなどの実施を励行すべきである。
（2）急性増悪時の入院・外来治療の一定の判断基準は設けることが出来ないが、項目としては、低酸素血症、脱水、飲水・摂食困難があれば入院の適応となる。
急性増悪時と喀血時の抗菌薬選択
（1）急性増悪の原因微生物としてはウイルス、細菌、非定型病原体（マイコプラズマ、クラミジア）が関与する。しかし、急性増悪時に分離される微生物は主に細菌（肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス、黄色ブドウ球菌、緑膿菌）である。
（2）気管支拡張症では喀痰採取は容易であり、喀痰グラム染色での細菌同定も可能であるため、できるだけエンピリック治療は避け、喀痰中細菌の薬剤感受性をグラム染色により評価して選択する。
（3）喀血時には吸引性肺炎を考慮し、嫌気性菌への抗菌スペクトラムを拡大して選択する。したがって、喀痰中細菌の感受性薬剤に加え、クリンダマイシン、β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン、カルバペネム系薬の単剤あるいは他剤との併用とする。
慢性下気道感染症の治療方針
−3−びまん性汎細気管支炎の急性増悪と慢性持続感染の場合
（1）びまん性汎細気管支炎（DPB）は、両肺びまん性に存在する呼吸細気管支の慢性炎症を特徴とし、呼吸機能障害をきたす疾患である。ほとんど全例に咳、痰、労作時息切れが見られ、病変が進行すると大量の膿性痰を喀出する。
（2）びまん性汎細気管支炎の初期には肺炎球菌、インフルエンザ菌の気道感染が持続し、やがて緑膿菌持続感染へと移行してゆく。
急性増悪の予防
（1）マクロライド少量療法はびまん性汎細気管支炎に対する基本治療であり、早期の症例ほど高い効果が得られるので、診断後は速やかにマクロライド少量療法を開始すべきである。また、マクロライド少量療法は急性増悪の予防にも重要な役割を果たす。なお、マクロライド薬のうち第1選択薬はエリスロマイシン（EM）である。
急性増悪時の抗菌薬選択
（1）びまん性汎細気管支炎の急性増悪時の主要原因菌は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス、緑膿菌である。
（2）急性増悪時の抗菌薬選択は、後出の「慢性下気道感染症における抗菌薬の選択」に準じて行う。
（3）エンピリック治療の場合の抗菌薬選択は、患者の重症度が3〜5級（PaO260以上、咳・痰は中等度）では原因菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌の頻度が高いので、経口薬としてレスピラトリーキノロンを、注射薬であればβ-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬＞ニューキノロン系薬＝カルバペネム系薬の順に選択する。
（4）患者の重症度が1〜2級（PaO259以下、咳・痰が頻発）では、持続感染の緑膿菌が急性増悪の原因菌となるので、抗緑膿菌作用の強いカルバペネム系薬、ニューキノロン系薬を選択する。

慢性下気道感染症の治療方針
−4−陳旧性肺結核などにおける慢性気道病変の急性増悪の管理
（1）慢性気管支炎、気管支拡張症に類似するこれら慢性気道病変を来す基礎疾患には、陳旧性肺結核、非結核性抗酸菌症、塵肺症、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、慢性喘息、慢性間質性肺炎、肺線維症がある。
（2）拡張した気管支と気管支粘膜の病変は、気道感染を招きやすく、慢性持続感染や感染性増悪を来すことになる。中にはバイオフィルムを形成し、緑膿菌による頑固な持続感染を呈する症例もある。
急性増悪時の抗菌薬選択
（1）急性増悪の原因菌は気管支拡張症の場合と同様で、インフルエンザ菌（最も高頻度）、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスの順で、罹病期間が長く感染反復のある症例では緑膿菌に移行する。
（2）急性増悪時の治療は原則的に気管支拡張症の場合と同様で、抗菌薬の選択は後出の「慢性下気道感染症における抗菌薬の選択」に準じて行う。喀痰グラム染色所見に基づく抗菌薬の選択、または高頻度検出菌をターゲットとしたエンピリック治療が行われる。
慢性持続感染への対処
（1）原則的に気管支拡張症の場合に準じ、マクロライド療法を行う症例もある。予防手段としてはインフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種、ポビドンヨードによる含嗽、手洗いの励行、口腔ケア、適度な運動でQOLを改善させる。
慢性下気道感染症における抗菌薬の選択
抗菌薬選択に際しての基本的な考え方
（1）慢性下気道感染症の急性増悪で来院した場合、まず膿性痰のグラム染色を行う。原因菌として多いのはインフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリス、緑膿菌、黄色ブドウ球菌、クレブシエラである。これらの菌が検出されたなら、検出菌に応じた抗菌薬を選択する。
（2）グラム染色を行わない・良い菌体が得られない・感染菌が証明されない場合はエンピリック治療を行う。その際のターゲットとする菌はインフルエンザ菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、モラクセラ・カタラーリス、クレブシエラの5菌種である。しかし、エンピリック治療はあくまでも喀痰培養結果の得られるまでの一時的な治療手段である。
（3）下気道に器質的病変を有するか、急性増悪のエピソードが早期の場合の原因菌は原則的に感受性菌である。エピソードを繰り返し慢性持続感染となった場合の急性増悪の原因菌は耐性緑膿菌が多い。
（4）抗菌薬の使用は、十分量で、7〜14日間にとどめ、必ずしも菌の消失を求めないようにする。原因菌の消失を求めて長期間抗菌薬を使用すると、菌交代症、耐性化、持続感染につながりやすい。
エンピリック治療の場合の抗菌薬選択
「経口薬」
（1）原因微生物となるすべての微生物をカバーする経口抗菌薬は、レスピラトリーキノロン（ガチフロキサシン、スパルフロキサシン、高用量のレボフロキサシン、トスフロキサシン）である。従来のニューキノロン系薬（シプロフロキサシン、レボフロキサシン300mg、オフロキサシンなど）が無効の場合は肺炎球菌の可能性が高くなる。
（2）汎用されるセフェム系抗菌薬は、ペニシリン耐性肺炎球菌、BLNAR、黄色ブドウ球菌には抗菌活性が劣り、緑膿菌および非定型病原体（マイコプラズマ、クラミジア）には無効である。
（3）ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬は（2）と同様であるが、黄色ブドウ球菌には抗菌力が強い。
（4）ペネム系抗菌薬は（2）と同様であるが、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌に強く、インフルエンザ菌に弱いところが異なる。嫌気性菌にも抗菌活性が強いため、下痢症には注意が必要である。
（5）マクロライド系抗菌薬は、インフルエンザ菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌には抗菌活性が弱く、緑膿菌には無効である。
（6）したがって、エンピリック治療に経口薬を使用する場合、ニューキノロン系薬でも特にレスピラトリーキノロンが選択薬として最適である。ただし、繰り返し使用すると、緑膿菌、インフルエンザ菌、肺炎球菌では耐性化を招くことが報告されており、培養結果をみて狭域な抗菌薬に変更すべきである。
「注射薬」
（1）注射薬では、重症例や呼吸不全のある症例ではカルバペネム系抗菌薬が第1選択薬である。軽症例ではβ-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬を選択する。それ以外では第3＊、第2世代セフェム系薬なども選択できる。ニューキノロン系薬の注射薬は単剤では肺炎球菌に効果が弱いため、肺炎球菌が否定できる場合（尿中抗原など）には用いることができる。
（2）カルバペネム系薬が無効の場合：感染症でないか、耐性細菌（緑膿菌、MRSA）あるいは非定型病原体の可能性を考える。インフルエンザ菌もIPM/CSでは考慮する。
（3）第4世代セフェム系薬無効の場合：（2）と同じ可能性と、嫌気性菌の可能性も考える。
（4）第3世代セフェム系薬無効の場合：（3）と同じ可能性に肺炎球菌（PRSP）も考慮する。
（5）第2世代セフェム系薬無効の場合：（4）と同じ可能性にインフルエンザ菌の一部も考慮。
（6）ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬が無効の場合：β-ラクタマーゼ非産生ペニシリン耐性（BLNAR）、PRSPの一部、緑膿菌、非定型病原体を考える。
＊慢性下気道感染症ではいわゆる第4世代セフェム系抗菌薬を第3世代抗菌薬と区別する意義は少ない。このため第3世代セフェム系抗菌薬を第4世代抗菌薬に置き換えることも可能である。以下の文章も同様である。また、モノバクダム系も第3世代に置き換えて考えてもよい。
原因微生物が推定できる場合の抗菌薬選択
（1）インフルエンザ菌
「経口薬」：β-ラクタマーゼ産生菌が10〜20％、β-ラクタマーゼ非産生ペニシリン耐性（BLNAR）が約20％含まれる。このため、経口投与する場合、薬剤感受性が不明の場合の選択は、ニューキノロン系薬となる。しかし、薬剤感受性が判明したら、有効な薬剤でかつ狭域なものに変更することが望ましい。
「注射薬」：注射薬の選択では重症度に応じて、ペニシリン（PIPC）＞β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬＞第2、3世代セフェム系薬＞カルバペネム系薬＊＞ニューキノロン系薬＊＊であり、重症例ではより後方の薬剤を選択する。特にニューキノロン系抗菌薬はインフルエンザ菌に対しては極めて有用な抗菌薬である。もちろん薬剤感受性が判明すれば、それに従った適切な抗菌薬を選択する。
＊イミペネムはインフルエンザ菌に対して、抗菌力がやや劣るので注意が必要である。
＊＊キノロン耐性インフルエンザ菌も報告されているので、今後の動向に注意が必要である。
（2）肺炎球菌
薬剤感受性が判明するまでは以下のような選択を勧める。
「経口薬」：経口投与を選択する場合、選択の順番は、ペニシリン系薬＞ペネム系薬＞ニューキノロン系薬＊の順番である。合併症などのリスクのある患者では抗肺炎球菌活性の強いレスピラトリーキノロンを第1選択とすることが奨める。しなしながら、キノロン耐性肺炎球菌の可能性とその疫学的増加を常に念頭に置いた選択をするべきであり、ニューキノロン以外の抗菌薬で治療が可能な場合には、極力ニューキノロン系薬の使用を避けることを提言する。
以上の選択は薬剤感受性が判明するまでの暫定的な選択であり、判明後はその結果に従って抗菌薬を選択する。
「注射薬」：β-ラクタマーゼは産生されないが、ペニシリン結合タンパクの変異によってペニシリンに対する感受性の落ちた株が増加傾向にある（PISP、PRSP）＊＊、ペニシリン低感受性や耐性菌であっても、ペニシリン系抗菌薬の注射を増量して用いると、有効な場合が多い、そのため、肺炎球菌の場合は最初の2〜3日の入院の上ペニシリン系薬の注射を行い、効果を確認することは有用である。その他に、セフトリアキソンを外来で1日1回点滴静注することも選択肢の一つになる。重症の場合は薬剤感受性が判明するまでカルバペネム系抗菌薬を筋肉注射あるいは点滴静注する。
薬剤感受性判明後は、以下の注射薬を選択する。
高度PRSPの場合（PCG 4μg/ml）：カルバペネム系薬、バンコマイシン＊＊＊、リネゾリド＊＊＊。ペニシリン低感受性あるいは感受性（PCG 2_g/ml）：ペニシリン系薬を増量して用いる。いくつかのセフェム系注射薬はPRSPに対して良好な抗菌活性を示すものもあると報告されている＊＊＊＊。
＊トスフロキサシン、レボフロキサシン、スパルフロキサシン、ガチフロキサシンなど
＊＊呼吸器分離肺炎球菌のペニシリンGに対するブレイクポイント（NCCLS）：PSSP≦1μg/mL、PISP＝2μg/mL、PRSP≧4μg/mL
＊＊＊保険適応外
＊＊＊＊セフトリアキソン、セフォセリス、セフェピム、セフピロムなど
（3）モラクセラ・カタラーリス
・β-ラクタマーゼ産生菌がほぼ100％見られる。このため、経口投与を選択する場合、選択の順番はマクロライド系薬＝β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬＞第2、第3世代セフェム系薬＞ニューキノロン系薬の順番である。注射薬の選択ではβ-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬＞第2、第3世代セフェム系薬＞ニューキノロン系薬＝カルバペネム系薬の順番となる。抗菌薬選択に関する注意はインフルエンザ菌と同様である。
（4）黄色ブドウ球菌
・メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）に対しては、β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬＞第1、第2世代セフェム系薬＞ニューキノロン系薬＝カルバペネム系薬が選択される。β-ラクタマーゼの非産生が確認できればペニシリン系抗菌薬が有効である。
・メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）による急性増悪が確認できれば、バンコマイシン、アルベカシンやテイコプラニン、リネゾリドの適応となる。
（5）緑膿菌
・緑膿菌持続感染例で、緑膿菌が急性増悪の原因細菌であると判断することは困難である。グラム染色で他の原因細菌がみつからず、貧食像が確認できた場合など慎重に診断を行い、緑膿菌による急性増悪の可能性を考慮する。抗菌薬の選択は以前に分離されている場合はそれを参考にする。もし、情報のないときには、経口薬ならば、ニューキノロン系薬を注射薬ならば抗緑膿菌活性を有するセフェム系薬あるいはモノバクタム系薬、カルバペネム系薬を選択する。注射用フルオロキノロン系薬も選択する。
・治療にもかかわらず、急性増悪の症状が持続する場合は漫然と上記の抗菌薬を続行することなく、他に原因となるものがないかどうかあるいは耐性化の有無の検索を進める。
（6）クレブシエラ
グラム染色で透明の莢膜を有し、孤立して存在するグラム陰性桿菌である。
・基本的には第2世代セフェム系薬が有効であり、その他、β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬、第3世代セフェム系薬も有効である。軽症例では経口薬の適応であり、中等症では注射薬を用いる。重症例ではその他にカルバペネム系薬やニューキノロン系薬も有効である。
・日本では基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）を産出する株は少ないが、今後ESBL産生菌の増加に十分な注意が必要である。

「呼吸器感染症に関するガイドライン・成人気道感染症治療の基本的考え方」
日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会（日本呼吸器学会・2003）
（発行）日本呼吸器学会、電話03-3254-3103

参考資料：呼吸器感染症の診断、呼吸器感染症治療と日常生活上の注意