イビキの問診票 
以下の項目全てにお答え下さい。
ご自分でわからない時は周囲の方にもご確認下さい。
お名前 年齢 歳 身長 ・ 体重 ・
■イビキをかくことがありますか？ いつも、しばしば、たまに
■自分でイビキをかいていることがわかっていますか？ はい、いいえ
■イビキが出るのはどんな時ですか？ いつも、飲酒後や疲労気味のときだけ
■イビキはいつ出ますか？ 寝入りばなだけ、熟睡してから、寝ている間ずっと
■イビキをかいている間に呼吸が止まることがありますか？ はい、いいえ、不明
■呼吸が止まることがあるとき、１時間に何回くらいありますか？ 回位、不明
■イビキをかくといわれたのは、いつからですか？ 才頃から、 年前から、不明
■息苦しさで目が覚めることがありますか？ よくある、たまにある、ない
■電車や車の中でちょっと居眠りをしてもイビキをかく？ はい、いいえ
■昼間に眠くなることが多い？ はい、いいえ
■起床時に口が渇き、頭痛がする？ 口が渇く、頭痛がする、いいえ
■口を開けて寝ていることが多い？ はい、いいえ、不明
■朝、のどが痛かったり、いがらっぽい感じがする？ はい、いいえ
■寝汗をかくことが多い？ はい、いいえ
■朝の目覚めにそう快感がなく、疲れがとれない？ はい、いいえ
■いつもだるい気がする？ はい、いいえ
■鼻水や鼻づまりが多い？ 鼻水がよく出る、鼻づまりがある、どちらもない
■鼻で呼吸がしづらくて、口呼吸をしてしまう？ はい、いいえ
■記憶力や集中力が低下していると思いますか？ はい、いいえ
■ストレスでイライラする事が多いですか？ はい、いいえ
■よく息切れがする？ はい、いいえ
■仕事や勉強の能率が低下している？ はい、いいえ
■食欲の無いことが多い？ はい、いいえ
■性欲減退がある？ はい、いいえ
■精神的に不安定な状態にある？ はい、いいえ
■顔面や手足のむくみが気になる？ はい、いいえ
■皮膚がカサカサになる？ はい、いいえ
質問は以上です。
□肝機能 □腎機能 □鼻腔 □副鼻腔 □鼻中隔 □アレルギー
□顔色 □頸部 □下顎 □言語 □口蓋垂 □扁桃 □軟口蓋