イビキの問診票 笠井耳鼻咽喉科クリニック

以下の項目全てにお答え下さい。
ご自分でわからない時は周囲の方にもご確認下さい。
お名前            年齢   歳 身長   ・ 体重   ・
■イビキをかくことがありますか? いつも、しばしば、たまに
■自分でイビキをかいていることがわかっていますか? はい、いいえ
■イビキが出るのはどんな時ですか? いつも、飲酒後や疲労気味のときだけ
■イビキはいつ出ますか? 寝入りばなだけ、熟睡してから、寝ている間ずっと
■イビキをかいている間に呼吸が止まることがありますか? はい、いいえ、不明
■呼吸が止まることがあるとき、1時間に何回くらいありますか?   回位、不明
■イビキをかくといわれたのは、いつからですか?  才頃から、 年前から、不明
■息苦しさで目が覚めることがありますか? よくある、たまにある、ない
■電車や車の中でちょっと居眠りをしてもイビキをかく? はい、いいえ
■昼間に眠くなることが多い? はい、いいえ
■起床時に口が渇き、頭痛がする? 口が渇く、頭痛がする、いいえ
■口を開けて寝ていることが多い? はい、いいえ、不明
■朝、のどが痛かったり、いがらっぽい感じがする? はい、いいえ
■寝汗をかくことが多い? はい、いいえ
■朝の目覚めにそう快感がなく、疲れがとれない? はい、いいえ
■いつもだるい気がする? はい、いいえ
■鼻水や鼻づまりが多い? 鼻水がよく出る、鼻づまりがある、どちらもない
■鼻で呼吸がしづらくて、口呼吸をしてしまう? はい、いいえ
■記憶力や集中力が低下していると思いますか? はい、いいえ
■ストレスでイライラする事が多いですか? はい、いいえ
■よく息切れがする? はい、いいえ
■仕事や勉強の能率が低下している? はい、いいえ
■食欲の無いことが多い? はい、いいえ
■性欲減退がある? はい、いいえ
■精神的に不安定な状態にある? はい、いいえ
■顔面や手足のむくみが気になる? はい、いいえ
■皮膚がカサカサになる? はい、いいえ
質問は以上です。
□肝機能 □腎機能 □鼻腔 □副鼻腔 □鼻中隔 □アレルギー
□顔色  □頸部  □下顎 □言語  □口蓋垂 □扁桃 □軟口蓋


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