びまん性汎細気管支炎DPBは80%以上と高率に慢性副鼻腔炎を合併する疾患で、気管支拡張症や慢性気管支炎なども慢性副鼻腔炎を合併し易い。これら「上気道疾患である慢性副鼻腔炎と、下気道の慢性炎症性疾患を合併する症例」は副鼻腔気管支症候群（sinobronchial syndrome : SBS）と呼ばれている。
抗菌薬をたとえ少量であっても長期に投与するのには抵抗がある。抗菌薬の投与は長くて２週間程度というのが常識であった。慢性副鼻腔炎は、頭蓋内や眼の合併症がある場合は別にして、DPBのように死に至る疾患ではない。かつて、重症の慢性副鼻腔炎の多くは副鼻腔根本手術をしていたが、手術療法や保存的治療（鼻処置、鼻洗浄、上顎洞洗浄、ネブライザー療法、抗菌薬・消炎酵素薬等の薬物療法）を施行しても鼻症状をコントロール出来ず、治療に苦慮する症例があった。
EM少量長期服用療法（EM療法）について幾つかのことがわかってきた。
１つは鼻粘膜の腫脹に対する効果と比較して、鼻漏や後鼻漏の量や性状に対する効果に優れ、過分泌タイプの慢性副鼻腔炎で有効性が高いこと。著効例で鼻茸が著しく縮小したものもあるが、大部分の症例は鼻茸が消失することはなく、鼻粘膜の腫脹が残存した。このような症例でも鼻閉の改善率は良好であった。その理由としては鼻汁量が減り、鼻汁の粘度が低下して鼻汁を噛みやすくなり、鼻腔の通気度が改善するためと考えられる。
２つ目は、EMに全く感受性のない菌が検出された症例でも効果があり、慢性副鼻腔炎に対するEMの作用は、DPBと同様に単なる抗菌作用に由来するものではないということ。
３つ目は、EMを少量長期投与しても安全性が高いということ。勿論、胃腸症状が起きたり、肝機能検査値が上昇するような症例はあるが、これは一過性のもので、投与を中止すれば回復する。DPBに対して数年来投与している症例も蓄積されており、臨床上問題となるような重篤な副作用を起こしたという報告はない。
小児例は成人例に比べて臨床効果がやや劣るが、鼻漏や後鼻漏の量や性状、鼻閉、頭痛・頭重に対して良好な効果が出ている。
EMと同じ14員環を基本骨格とするニューマクロライド薬であるクラリスロマイシン（CAM）、ロキシスロマイシン（RXM）が、1991年に発売された。EMとCAMの比較検討では12週トウヨ例の総合効果で成人、小児とも、CAMの効果がEMに比べて有意に優れているという報告がされている。また、ニューマクロライド薬はEMに比べて胃腸障害が起きにくく、副作用の面から使用しやすいこと、さらにEMに比べて投与回数が少なく服用しやすいことから、慢性副鼻腔炎に対してニューマクロライド薬を用いた少量長期投与療法が急速に行われるようになった。
14員環マクロライド薬には、好中球や種々の炎症性サイトカイン、リンパ球、線毛細胞、粘液細胞に対する作用、あるいは水分泌の抑制、細菌のモジュレーションなど多彩な作用があることが報告されている。
マクロライド療法が広く行われるようになると、マクロライドを漫然と長期に投与したり、常用量の長期投与を漫然と行うといった問題が出てきた。DPBに対するEM少量長期投与は厚生省の班研究で二重盲検比較試験が実施され、有効性が確認されている。耳鼻咽喉科領域では、こうした二重盲検比較試験は行われていない。また、抗菌薬の少量長期投与という特殊な治療法であるため、海外のジャーナルに投稿しても、なかなかアクセプトされにくい状況が続いている。
マクロライドの少量長期療法は抗菌作用を期待して行っているものではありませんので、やはり耐性菌の問題が懸念される。ただ、マクロライド療法で特徴的なことは、免疫抑制剤やステロイド薬のような強い作用ではなく、少量長期投与でマイルドな作用を示しながら効果を発揮し、しかも重篤な副作用の心配がない。しかし、慢性副鼻腔炎の治療でも、どこまでが少量で、どこまでが長期かといったことも明確にされているわけではない。
慢性副鼻腔炎の成因
副鼻腔炎の第一段階は細菌感染が契機となる。細菌感染によって局所に好中球を中心とした炎症細胞が浸潤すると、これらの炎症細胞から遊離する種々のメディエーターや蛋白分解酵素、それに細菌由来物質が局所に炎症を生ずる。この結果、鼻副鼻腔自然口やostiomeatal complexの狭窄または閉塞を生ずる。このため副鼻腔が換気不全に陥り、副鼻腔内の酸素分圧の低下、炭酸ガス分圧の上昇により副鼻腔は酸性に傾き、この状態は副鼻腔の細菌の増殖を促進することになる。
副鼻腔炎の治療は換気障害の改善、貯留液の排除、消炎、粘液の過剰産生の改善が中心となる。特に前２者の改善には手術療法が確実性が高く、また有効である。14員環マクロライド抗生物質の働きは主として後２者の働きによる。
各種の治療法に抵抗し続けていた慢性副鼻腔炎の膿性鼻漏が、わずか２〜４週間のマクロライドの投与で劇的に減少する場合がある。勿論、多くの患者における効果はもう少しマイルドなものではある。慢性副鼻腔炎はその発症・成立に多くの因子が関わっているので、対象症例の選択方法によって有効率が左右され、また有効性の判定方法によっても有効率は変わってくる。しかし、多くの臨床データから、12週間の投与で、少なく見積もっても半数以上には明らかな効果が得られると考えて良い。マクロライド療法は特に鼻汁の性状の改善や減少、後鼻漏の減少に効力を発揮することがわかっている。従って、鼻汁や後鼻漏が膿性あるいは粘膿性で量が多い過分泌型の慢性副鼻腔炎では有効率が高いと言える。反対に鼻副鼻腔粘膜の浮腫やポリープに対する効果は限定的であり、ポリープでは縮小することはあっても消失はまれである。副鼻腔炎の重症度、罹病期間、手術既往の有無は臨床効果に必ずしも関係しない。つまり、何十年も副鼻腔炎を罹患していた症例でも、また副鼻腔根本手術を受けたにもかかわらず症状が改善しなかったような症例でも、十分効果が期待できる。しかし、数ヶ月程度の投与期間では、治癒に至る症例はそれほど多くなく、投与中止後に症状の再燃が見られることが多い。長期の観察によれば半数以上に症状の再燃が見られると考えられ手いるが、再燃時に再投与すると有効であることが多い。DPBはマクロライド療法を用いなければ予後不良な疾患であるので、一般に症状が軽快した後も投与が続けられるが、直接生命予後に問題なく、しかも他に様々な治療法がある慢性副鼻腔炎では投与中止時期について考慮する必要がある。投与期間をできるだけ短くすることは副作用や耐性菌の増加を予防する観点から重要である。殆どの報告が3ヶ月から6ヶ月程度の投与で良好な治療成績を報告しており特別な理由がない限り、有効症例でも3ヶ月から6ヶ月程度で投与を切り上げるのが現在のところ適当と考えられる。マクロライド療法はあまりにも急速に広まったことで、本来手術的治療が必要な症例や無効症例に対しても、漫然と長期投与が行われる傾向がある。
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慢性副鼻腔炎マクロライド療法のガイドライン
（１）投与薬剤
14員環マクロライド系抗生物質（エリスロマイシン：EM、クラリスロマイシン：CAM、ロキシスロマイシン：RXM）
（２）投与量
成人では、EMで400〜600mg、CAMで200mg、RXMで150mg、小児ではEMで10mg/kg、CAMで5mg/kgを基準として症例により適宜増減する。
（３）投与期間
3ヶ月の投与で全く無効な症例は速やかに他の治療法に変更する。有効症例でも投与期間は連続では3〜6ヶ月で一度打ち切り、症状再燃時に対して再投与で対処する。
（４）効果不充分な病態
以下の病態に対しては効果に限界があるので、薬剤の変更や手術等の適切な治療の追加あるいは変更が必要である。
１）・型アレルギー性炎症
２）中鼻道の閉塞
３）大きな鼻茸
４）長期投与中の急性増悪
（５）副作用、薬剤相互作用
長期投与に際しては副作用に十分な注意を払う。またテルフェナジン、アステミゾールなど一部の抗アレルギー剤との併用は重篤な副作用発生の危険があり避けなければならない。
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（A）マクロライド療法の適応でない症例
(1)副鼻腔真菌症
(2)無症候性副鼻腔陰影
(3)アレルギー性鼻炎があり、鼻汁が漿液性で副鼻腔陰影を伴うもの（抗アレルギー薬の適応）
副鼻腔真菌症は手術の適応である。無症候性副鼻腔陰影は主として脳の検査の目的で行われたCTやMRIで偶然発見された、全く無症状の副鼻腔陰影を指し、ほとんどが治療の対象にならない。
（B）現在マクロライド療法が適応かどうか意見が分かれている症例
(1)気管支喘息合併例
(2)副鼻腔粘膜に好酸球浸潤が強い症例
いずれも一般にマクロライド療法の有効性が低いといわれている。これらは手術後の再発傾向も強く、ステロイドが最も有効性が高い。
（C）手術との組み合わせが望ましい症例
(1)ポリープの多い症例
(2)解剖学的に中鼻道が狭い症例
(3)マクロライド療法が有効であっても、鼻腔や副鼻腔病変が残存し、短期間で症状再燃を繰り返す症例
ポリープに対してはマクロライド療法の効果は限定される。副鼻腔炎を起こしやすい解剖学的な要因、例えば中鼻甲介蜂巣や鼻中隔の彎曲などによる中鼻道の狭小化が存在していたり、中鼻道にポリープがあり副鼻腔の換気やドレナージが十分でなかったりすると、いったんマクロライド療法が有効であっても感冒罹患などで容易に副鼻腔炎の再発が起こる。従って、再燃を短期間に繰り返すような症例では手術療法と組み合わせる方が効果的である。
小児に対する適応
小児の慢性副鼻腔炎に対するマクロライド療法の報告は成人での報告に比して少ないが、概ね良好な治療成績を示している。しかし、マクロライド療法の小児副鼻腔炎に対しての適応は、その効果や必要性に依然として疑問の声がある。小児副鼻腔炎は成人の慢性副鼻腔炎と比較して、症状変動が激しく細菌感染症としての要素が強いこと、検出菌の様相が成人とは異なること、ポリープなどの不可逆的粘膜病変が少ないこと、思春期にかけて自然治癒傾向があること、などの点で異なっている。
小児副鼻腔炎はマクロライド長期投与中にも急性増悪を繰り返す場合がある。従って、鼻漏の完全な消失や副鼻腔陰影の消失を達成目標にすると、投薬終了の決定が困難な症例が多くなる。小児副鼻腔炎は、思春期にかけて自然治癒傾向が見られることから、マクロライドをあまりにも長期的に使用する必要性には疑問が残る。必要最小限の治療という観点から、投与期間を考える必要があり、多少の症状や副鼻腔炎が残っていても投薬を終了しても良いと考えられる。
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小児慢性副鼻腔炎におけるマクロライド療法のガイドライン
小児の適応選択基準
１）膿性・粘膿性鼻漏を認める
２）１ヶ月以上の罹病期間
付記１：小児では出来るだけ投与期間を短縮する
付記２：２ヶ月で有効性を認めなければ投与を終了する
付記３：急性増悪時には細菌検査を施行し、適切な抗菌薬を使用する
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常在細菌に対する影響
14員環マクロライド系抗生物質は本来は抗菌薬であるため、長期投与を行えば抗菌薬としての副作用、問題点の発生が危惧されていた。例えば、上気道に常在する正常細菌叢は主に生物学的拮抗作用により感染防御の一端を担っているが、本治療により上気道常在菌叢が破壊されないかが心配されるところである。また、長期投与による耐性菌の出現も心配される。12週程度のマクロライド療法においては、常在菌叢の変化および耐性菌の誘導については大きな問題はないと考えられる。
マクロライド療法は慢性副鼻腔炎の治療に新しい一ページを切り開いたが、決して万能な治療法ではなく、また全ての慢性副鼻腔炎に良い結果を得られるものではない。慢性副鼻腔炎には多くの治療方法がありマクロライド療法はその重要な一つであるが、画一的にマクロライド療法を施行するのではなく、個々の症例に応じて適切な治療法を選択することが必要である。
（マクロライドフォーラムより）